摘要:
患者女，86岁，因“反复活动后胸闷、心悸5年，加重1周”于2014年4月21日入上海市徐汇区徐家汇社区卫生服务中心接受治疗。曾在上海市徐汇区中心医院确诊为“冠状动脉粥样硬化性心脏病、缺血性心肌病型、心律失常、房性早搏、心功能 NYHA Ⅲ级”，既往有“慢性阻塞性肺疾病”病史20余年；有“高血压”病史10余年，近2年因反复心衰，长期口服“呋塞米片20 mg，1次/d；螺内酯片20 mg，2次/d；培哚普利片4 mg，1次/d”治疗。曾多次行肝、肾功能和血电解质检查均正常。此次入院查体：体温37℃，脉搏76次/min，呼吸24次/min，血压160/80 mmHg，查体合作，对答切题。颜面浮肿，全身皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，双瞳孔等大等圆，对光反射存在。颈软，无抵抗，气管居中，颈静脉无充盈，肝颈静脉征阴性。桶状胸，两肺呼吸音粗，可闻及少量哮鸣音。心界向左下扩大，心率76次/min，律不齐，可闻及早搏，7～9次/min，各瓣膜听诊区未闻及杂音。胸片示肺淤血表现，提示心衰。腹软，无压痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。双下肢轻度凹陷性水肿。四肢肌力4级，肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。入院后继续予培哚普利片降压，呋塞米片与螺内酯片利尿治疗，同时给予单硝酸异山梨酯片扩张冠脉，盐酸曲美他嗪片营养心肌，厄多司坦止咳化痰平喘治疗，持续低流量吸氧改善，营养支持对症治疗，病情稳定。曾多次随访，电解质正常。
