改用替诺福韦多久可以怀孕？

今天，一位女性乙肝病人来信说，自己已经服用核苷(酸)类药物抗病毒药物多年，开始用拉米夫定，两年后耐药。以后一直服用拉米夫定+阿德福韦联合治疗至今，保持HBV DNA检测不到，肝功能正常，但仍是“大三阳”。最近希望生育，医生建议她改用替诺福韦半年后再生育。她问这个建议是否正确？

我认为，医生对这位乙肝女孩的建议基本正确。由于这位女孩既往已经对拉米夫定耐药，所以，她在怀孕时不能再选择拉米夫定或与拉米夫定的相同耐药位点的替比夫定，只能选择与这两种药物无交叉耐药性的替诺福韦怀孕才比较安全。

但我曾经碰到许多病人问我一个问题：正在服用恩替卡韦或阿德福韦治疗的女性改用妊娠期比较安全的拉米夫定、替比夫定或替诺福韦治疗后多久才能怀孕？许多医生像今天这位乙肝女孩来信中说的那样，常常告诉病人改变治疗后半年才能够怀孕，说是药物在体内的“毒素”得需要半年的“排泄”。这种说法有依据吗？

大家可以看看自己手里的药品说明书。恩替卡韦的半衰期约为24小时，阿德福韦的半衰期的中位数为7.22小时(4.72～10.70小时)。药物一般经过5个半衰期就基本从体内排泄干净，所以需要每天服药，不能间断。如果这些药物在体内的作用可维持半年之久，为何不半年吃1片药呢？另外，恩替卡韦和阿德福韦也很安全，不良反应很小，到目前为止，没有发现恩替卡韦或阿德福韦导致不孕不育或女性排卵异常的证据。所以，服用恩替卡韦或阿德福韦的女性在准备怀孕当月更换为拉米夫定、替比夫定或替诺福韦即可，“提前半年以上才可怀孕”的说法没有依据。

我国2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》中指出：对于抗病毒治疗期间意外妊娠的患者，“若应用的是妊娠B级药物(替比夫定或替诺福韦)或拉米夫定，在充分沟通、权衡利弊的情况下，可继续治疗；若应用的是恩替卡韦或阿德福韦，在充分沟通、权衡利弊的情况下，需换用替诺福韦或替比夫定继续治疗，可以继续妊娠。”从指南的建议中可以看出，甚至服用恩替卡韦或阿德福韦治疗期间意外怀孕的，换用替诺福韦或替比夫定后仍然可以继续怀孕。