两票制省级落地第二波：陕西的玩法
点苍鹤
陕西两票制政策落地，2017年1月1日起实施，要点如下：
【实施品类】药品与耗材
【实施范围】县级以上公立医院，县以下基层机构在确保药品供应的基础上适时推行。
【关键细节】
1、开票：厂家开出药品耗材的税票，需在发票上列明名称、规格、数量、单价、金额等；
2、流通：医疗机构入库验收时，要求流通企业出具加盖其公司印章的由生产企业提供的进货发票复印件；
3、配送：年底前调整到位，2017年1月起按新配送企业配送
1）配送数量：压缩配送企业数量。
其中三级医疗机构药品、耗材配送企业分别不超过15 家；二级医疗机构药品、耗材配送企业分别不超过5家、15家。为确保特殊药品供应，其配送企业不计入数量；鼓励生产企业直接为城市公立医疗机构配送药品耗材，不计入配送企业数量。
2）配送确认：逆向选配送，医院主导（应引起高度重视）
药品生产企业可在医疗机构确定的配送企业中选择配送企业，负责该医疗机构药品配送工作，并在采购平台上勾选确认。（来源：陕西省药采方案征求意见稿）
3）鼓励一票制：鼓励医疗机构与生产企业直接结算药款、药品生产企业与配送企业结算配送费用
【基药使用政策】
二级及以上医院基药使用比例达到 40%以上，镇、村医疗机构可分别使用30%、20%非基本药物的政策
【小结】要读懂陕西《关于药品耗材供应保障体系改革的通知》，应与该省近日出台的药品采购方案征求意稿一同学习，招、采、配、用四位一体以保障该省药品供应到位，质量可靠、价格适宜。
值得关注的是，配送关系由医疗机构先确定，生产企业在此基础上再进行确认的方式，与各省普遍采用的方式完全相反，并大大压缩了每家医院配送企业的数量，这在全国罕见。这也提高了医疗机构的采购配送主导权，商业公司想在医院开户越来越难，小型商业公司在二级以上医院的生存空间进一步被压缩。
两票制方面，先在县级以上公立医院推行，基层择机择时而动，这是出于对两票制政策下药品耗材供应保障的考量。而安徽对此的措施是在偏远地区增加一篇，有很大的想象空间。2017年1月1日起开始推行两票制，离现在有2个多月时间，相比安徽方案，陕西的做法较为稳健。
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陕西省深化医药卫生体制改革领导小组办公室陕西省卫生和计划生育委员会关于深化药品耗材供应保障体系改革的通知
各设区市、杨凌示范区、韩城市医改办、卫生计生委（局），神木县、府谷县医改办、卫生局，省医改领导小组各成员单位，委直委管各医疗机构，省医疗机构药品采购中心：
为贯彻落实《陕西省深化医药卫生体制综合改革试点方案》（陕政发〔2016〕26号）精神，经省政府同意，现就进一步深化药品耗材供应保障体系改革有关工作通知如下。
一、推行城市公立医疗机构药品耗材采购“两票制”
“两票制”是指药品耗材生产企业到流通企业开一次购销发票，流通企业到医疗机构开一次购销发票。按照国务院医改办要求，结合我省实际，决定自2017年1月1日起，全省城市公立医疗机构药品耗材采购实行“两票制”，在确保基层药品供应保障基础上，县、镇、村医疗卫生机构适时推行“两票制”。
各城市公立医疗机构在药品耗材采购中要求生产企业、配送企业承诺执行“两票制”，并做好购销票据的核验。药品耗材生产企业销售产品时，必须开具增值税发票（简称税票），列明药品耗材的名称、规格、数量、单价、金额等；
流通企业购进药品耗材时，应主动向生产企业索要税票，税票必须与药品耗材的品种、规格、数量一致；公立医疗机构在入库验收药品耗材时，应当要求流通企业出具加盖其公司印章的由生产企业提供的进货发票复印件。
医疗机构核验后，作为支付药品耗材货款的凭证，纳入财务档案管理。鼓励有条件的地区通过信息化手段验证票据。
二、提高城市公立医疗机构药品耗材配送集中度
为配合“两票制”实施，进一步规范城市公立医疗机构药品耗材配送管理，净化流通环境，提高配送集中度，各城市公立医疗机构要结合目前配送工作实际，按照公开公平、双向选择的原则，通过招标程序，自主遴选配送企业，优先选择现代物流配送企业，压缩配送企业数量，其中三级医疗机构药品、耗材配送企业分别不超过15 家；二级医疗机构药品、耗材配送企业分别不超过5家、15家。
为确保特殊药品供应，其配送企业不计入数量；鼓励生产企业直接为城市公立医疗机构配送药品耗材，不计入配送企业数量。
2016年底前，各城市公立医疗机构药品耗材配送企业要调整到位，从2017 年1月起，由新确定的配送企业配送。
三、组建采购联合体开展药品耗材带量议价工作
各设区市和委直委管医院要在2016年底前，组成11个采购联合体，由综合医院牵头，各相关医院参与，对采购金额大、使用量多、重合度高的药品耗材，如基础大输液等开展联合带量议价采购，切实回归医院和药品生产企业采购主体地位，做到招采合一、量价挂钩、以量换价，进一步降低药品耗材虚高价格。
省采购平台要进一步完善服务功能，做好技术支持，保障各联合体带量议价采购工作顺利进行。
四、规范药品耗材网上采购
全省公立医疗卫生机构配备使用的药品耗材必须通过省药械集中采购平台进行采购，不得以任何理由和方式规避或变相规避药品耗材网上采购，必须让采购行为公开透明，杜绝灰色交易。
2016 年底前，全省各公立医疗卫生机构HIS 系统应与省卫生计生信息平台、省药品采购平台完成互联互通，实现药品耗材采购、配送、使用全流程闭环监管。
2017年1月起，全省各公立医疗卫生机构药品和耗材网上采购率要达到95%以上。省上将采取专项检查、通报、约谈、限期整改等方式，督促各医疗卫生机构网上采购。
各设区市要对辖区医疗卫生机构药品耗材网采和实际销售情况进行比对和分析，对应采不采、线下采购、标外采购等违规行为进行督查，涉及商业贿赂等腐败行为的，依法严肃查处。
五、提高基本药物使用比例
实施基本药物制度是保障群众基本用药权益，促进人人享有基本医疗卫生服务，体现社会公平，减轻群众用药负担的重要举措。各设区市要细化措施，规范药品使用，促进合理用药，二级及以上医院基本药物使用比例达到 40%以上。
要切实加强基本药物配备使用的监督考核，加大赋分权重，并与财政补偿挂钩。为切实保障分级诊疗和双向转诊的用药需求，镇、村医疗卫生机构要落实好可分别使用30%、20%非基本药物的政策，并根据当地慢病患者诊疗实际及二级以上医疗机构处方，将病情稳定的慢性病患者用药纳入其中。
为促进基本药物的公平可及，结合我省实际，将开展个别病种基本药物全额保障试点工作。
六、监控重点药品使用
根据省采购平台药品采购金额排序情况、国家药品不良反应相关报告及全省工作实际，对价格高、易滥用药品制定重点监控药品目录，并不定期调整。
各级卫生计生行政部门要健全药品督查队伍，加强对重点监控药品、超常使用药品的监控。
各医疗机构要围绕重点监控目录，发挥总药剂师的作用，通过落实处方点评制度、开展合理用药培训、严格监督考核等措施，全面做好临床合理用药监控，严格控制公立医院医疗费用不合理增长。
七、加强药品耗材改革政策宣传
深化药品供应保障体系改革涉及多方利益调整，是“三医”联动的关键一环，也是推动综合医改的重要突破口，任务艰巨，责任重大。
各地要紧紧围绕全省卫生计生中心工作和深化医改的总体部署，开展多种形式的药改政策宣传，坚持正确舆论导向，畅通社会监督渠道，积极回应社会关切，争取社会各界的理解支持，为进一步深化药品供应保障体系改革营造良好的社会氛围。