病种付费升级：“独家”重临床证据，非“独家”拼价格
【后附病种目录】
在付费方式改革层面，从国家政策到地方试点，按病种付费试点范围正逐步扩大。10月8日，浙江省人社厅就《关于开展基本医疗保险按病种支付方式改革试点》征求意见。
浙江拟选择二级以上医疗机构试点，并编制118个病种供参考。记者注意到，该目录与国家公布的104个病种目录有86个病种重合，而宁波2015年公布的目录中也有46个病种录入。依顶层设计，今年底城市公立医院改革试点地区均不得少于100个病种开展按病种收费。不难推测，多元复合式医保支付方式改革正在走向纵深。
人社部最新消息显示，同步酝酿改革的还有医保目录调整和城乡医保整合。“按病种付费是总额打包制的计算方案，这意味着除药品费用外，耗材、检查、手术、床位等费用变成了药品的竞争者，辅助用药、非治疗性药物将大受影响。”先声药业营销副总裁田家伦如是说。
在发达国家，复合式付费体系已相当成熟。由于我国未能形成竞争性的分级诊疗体制，医疗费用和医保资金支出呈高速增长态势，按病种付费改革试点已满5年，控费思路成为日后常态。
田家伦称：“按病种付费的目的在于加强医保费用管控、确保医保资金安全，怎么平衡是个考题。”他坦言，按病种付费的基础依然是临床路径，进入临床路径是运作医院终端的关键。
2011年起已有不少省份开始试点。福建三明更是开展了住院费用全部按病种付费的探索，这必然会带来治疗方案调整，引起联动效应。田家伦直言：“这类疾病的治疗将更看重临床疗效，偏好药物经济学价值高的产品，医生的处方行为会更注重循证医学证据。对药厂来说，竞争会更激烈。除同类竞品外，在总额可控的目标下，医院会选择性价比更高的药品，准入门槛更高；二是有些企业会迎合降价挤进目录，这样独家品种需重点考虑收集临床证据，而非独家品种则因厂家众多而需要重点拼价格。”
此外，医保支付方式改革和药占比、分级诊疗等政策协同引起的蝴蝶效应也值得关注。国内某大型药企人士刘谦告诉《医药经济报》记者：“市场化的运作思路将使控费力度愈来愈严苛。”
在刘谦看来，医药行业格局体系暗流涌动，辅助用药等靠高额临床营销拉动销量的产品市场将会萎缩。这种立体式的控费方案绝非简单的进医保目录就万事大吉，药品本身的属性会加强。“企业要调整产品结构及产品策略，瞄准高性价比及疗效独特的品种。如不少中药品种因为功能主治模糊，在临床路径的治疗方案中就会面临挑战，企业更需专业化的精准推广。”
从实践层面来看，鉴于医保基金面临越来越大的可持续性压力，临床路径管理还会影响原有的必检项目，商业公司PBM、GPO等新模式或成趋势。
按照规划，医保支付要普遍建立适应不同人群、不同疾病或服务特点的复合式医保支付方式，加快推进按人头、按病种、按床日付费，鼓励开展按疾病诊断相关分组付费，促进资源的合理配置。
专家称：“选择临床路径规范、治疗效果明确的疾病，开展按病种付费，可以减少医院和医保部门的协调，但同一疾病的复杂程度不一样，诊治过程也有较大的个体差异，医院既要确保医疗质量，又要考虑费用。”
由此延伸出来的问题是：按病种付费怎么定价？2015年宁波公布首批试点病种40个，其医保付费定额标准是按前3年实际均次诊疗费用结合公立医院改革政策因素，结合专家组意见最终确定。
长期从事卫生政策研究工作的资深人士王宏志此前对记者谈到：“现在政策层面夹杂着大量过程管控的内容，如限用等不仅管理成本增加，还会影响控费效果。目前措施已比较全面，但不同政策间的协同性不够，甚至还有冲突。”
实践中就出现了问题，比如按人头付费等支付方式的激励约束原则类似包干制，通过“费用包干、结余留用”来激励医院主动节约费用，但目前取消药品加成等措施，让节约与医院利益无关；再比如医保改革是“结果导向”的目标管理方式，让医院有主动节约成本的积极性，无需对每个过程严加管控。因而王宏志称，实施总额预付，医院降低药品采购价的动力会增加。
如今医院的药品收入项转为成本项，“宁波已先行先试，浙江初选118个病种风险不大。站在医保的角度，总额可控，管理简单。而对医院来说，由于缺乏精细化管理的能力和积极性，普遍采取了把总额指标分解到科室，甚至再分解到医生的做法。为了不超过总额指标，医保、医院、医生和患者的利益博弈会更激烈。”田家伦说。
【病种目录】
序号 |
病种 |
操作 |
2011年版国家目录 |
2015年版宁波目录 |
1 |
头皮肿物 |
头皮肿物切除术 |
||
2 |
颅骨骨瘤 |
颅骨骨瘤切除术 |
||
3 |
慢性硬膜下血肿 |
慢性硬膜下血肿钻孔引流术 |
||
4 |
垂体腺瘤 |
垂体瘤切除术 |
2011年版国家目录 |
2015年版宁波目录 |
5 |
硅油眼（玻璃体切除硅油充填状态） |
硅油取出术 |
||
6 |
混合性白内障（单眼） |
白内障超声乳化吸除+人工晶体植入术 |
2011年版国家目录 |
2015年版宁波目录 |
7 |
混合性白内障（双眼） |
白内障超声乳化吸除+人工晶体植入术 |
2011年版国家目录 |
2015年版宁波目录 |
8 |
孔源性视网膜脱离 |
视网膜复位术 |
2011年版国家目录 |
|
9 |
斜视 |
共同性斜视矫正术 |
||
10 |
血管瘤 |
海绵状血管瘤切除术 |
||
11 |
血管瘤 |
口腔颌面部巨大血管瘤淋巴管瘤切除术 |
||
12 |
腭裂 |
I°腭裂兰氏修复术 |
2011年版国家目录 |
|
13 |
腭裂 |
II°腭裂兰氏修复术 |
2011年版国家目录 |
|
14 |
腭裂 |
III°腭裂兰氏修复术 |
2011年版国家目录 |
|
15 |
舌下腺囊肿 |
舌下腺切除术 |
||
16 |
舌下腺囊肿 |
舌下腺囊肿袋形术 |
||
17 |
慢性扁桃体炎 |
扁桃体切除术 |
2011年版国家目录 |
2015年版宁波目录 |
18 |
甲状腺癌 |
甲状腺癌根治术（单侧） |
2011年版国家目录 |
2015年版宁波目录 |
19 |
甲状腺癌 |
甲状腺癌根治术（双侧） |
2011年版国家目录 |
2015年版宁波目录 |
20 |
甲状腺癌 |
甲状腺癌扩大根治术 |
2011年版国家目录 |
2015年版宁波目录 |
21 |
结节性甲状腺肿 |
甲状腺全切术（单侧） |
2011年版国家目录 |
2015年版宁波目录 |
22 |
结节性甲状腺肿 |
甲状腺次全切除术（单侧） |
2011年版国家目录 |
2015年版宁波目录 |
23 |
结节性甲状腺肿 |
甲状腺部分切除术（单侧） |
2011年版国家目录 |
2015年版宁波目录 |
24 |
结节性甲状腺肿 |
甲状腺全切术（双侧） |
2011年版国家目录 |
2015年版宁波目录 |
25 |
结节性甲状腺肿 |
甲状腺次全切除术（双侧） |
2011年版国家目录 |
2015年版宁波目录 |
26 |
结节性甲状腺肿 |
甲状腺部分切除术（双侧） |
2011年版国家目录 |
2015年版宁波目录 |
27 |
肩袖损伤 |
肩袖修补术 |
||
28 |
食管癌 |
食管癌切除胃代食管胸内吻合术 |
2011年版国家目录 |
|
29 |
食管癌 |
经胸腔镜食管癌切除术 |
2011年版国家目录 |
|
30 |
食管癌 |
食管癌根治术 |
2011年版国家目录 |
|
31 |
食管良性肿物 |
食管良性肿物切除术 |
||
32 |
二尖瓣脱垂伴关闭不全 |
二尖瓣成形术 |
||
33 |
二尖瓣脱垂伴关闭不全 |
二尖瓣置换术 |
||
34 |
房间隔缺损 |
房间隔缺损缝合术 |
2011年版国家目录 |
|
35 |
风湿性二尖瓣狭窄伴关闭不全 |
二尖瓣置换术 |
2011年版国家目录 |
|
36 |
风湿性联合瓣膜病 |
双瓣置换术 |
||
37 |
冠状动脉粥样硬化性心脏病 |
经皮冠状动脉支架置入术（STENT） |
2011年版国家目录 |
|
38 |
主动脉瓣关闭不全 |
主动脉瓣置换术 |
||
39 |
室间隔缺损 |
室间隔缺损缝合术 |
2011年版国家目录 |
|
40 |
室间隔缺损 |
室间隔缺损补片修补术 |
2011年版国家目录 |
|
41 |
室性早搏 |
射频消融术 |
||
42 |
阵发性室上速 |
射频消融术 |
||
43 |
气胸 |
肺大泡切除修补术 |
||
44 |
（支气管）肺癌 |
全肺切除术 |
2011年版国家目录 |
|
45 |
（支气管）肺癌 |
肺段切除术 |
2011年版国家目录 |
|
46 |
（支气管）肺癌 |
经胸腔镜肺段切除术 |
2011年版国家目录 |
|
47 |
（支气管）肺癌 |
肺叶切除术 |
2011年版国家目录 |
|
48 |
（支气管）肺癌 |
经胸腔镜肺叶切除术 |
2011年版国家目录 |
|
49 |
肝囊肿 |
经腹腔镜肝囊肿开窗引流术 |
||
50 |
胆囊结石 |
胆囊切除术 |
2011年版国家目录 |
2015年版宁波目录 |
51 |
胆囊结石 |
经腹腔镜胆囊切除术 |
2011年版国家目录 |
2015年版宁波目录 |
52 |
胆囊息肉 |
胆囊切除术 |
||
53 |
胆囊息肉 |
经腹腔镜胆囊切除术 |
||
54 |
胆总管结石 |
经电子内镜胆管机械碎石取石术 |
2011年版国家目录 |
|
55 |
乳腺癌 |
乳腺肿物切除术 |
2011年版国家目录 |
2015年版宁波目录 |
56 |
乳腺癌 |
乳腺癌根治术（Halsted） |
2011年版国家目录 |
2015年版宁波目录 |
57 |
乳腺癌 |
乳腺癌改良根治术 |
2011年版国家目录 |
2015年版宁波目录 |
58 |
乳腺纤维瘤 |
乳腺肿块切除术 |
||
59 |
乳腺纤维瘤 |
乳腺象限切除术 |
||
60 |
腰椎间盘突出症 |
经皮穿刺颈腰椎间盘切除术 |
2011年版国家目录 |
|
61 |
股骨干骨折 |
股骨干骨折切开复位内固定术 |
2011年版国家目录 |
|
62 |
股骨骨折 |
股骨骨折闭合复位髓内针内固定术 |
||
63 |
股骨颈骨折 |
全髋人工关节置换术 |
2011年版国家目录 |
|
64 |
股骨颈骨折 |
人工股骨头置换术 |
2011年版国家目录 |
|
65 |
股骨颈骨折 |
股骨颈骨折闭合复位内固定术 |
2011年版国家目录 |
|
66 |
半月板损伤 |
半月板成形术 |
||
67 |
胫骨平台骨折 |
胫骨骨折切开复位内固定术 |
2011年版国家目录 |
|
68 |
踝关节骨折 |
单踝内骨折或单踝外骨折固定术 |
2011年版国家目录 |
|
69 |
胃癌 |
胃大部切除术 |
2011年版国家目录 |
|
70 |
胃癌 |
根治性近端胃大部切除术 |
2011年版国家目录 |
|
71 |
胃癌 |
根治性远端胃大部切除术 |
2011年版国家目录 |
|
72 |
胃癌 |
扩大根治性远端胃大部切除术 |
2011年版国家目录 |
|
73 |
急性单纯性阑尾炎 |
阑尾切除术 |
2011年版国家目录 |
2015年版宁波目录 |
74 |
急性单纯性阑尾炎 |
经腹腔镜阑尾切除术 |
2011年版国家目录 |
2015年版宁波目录 |
75 |
结肠癌 |
根治性结肠癌切除术 |
2011年版国家目录 |
|
76 |
结肠癌 |
扩大根治性结肠癌切除术 |
2011年版国家目录 |
|
77 |
结肠癌 |
经腹腔镜结肠癌根治术 |
2011年版国家目录 |
|
78 |
结肠息肉 |
经内镜结肠治疗 |
2011年版国家目录 |
|
79 |
卵巢良性肿瘤 |
经腹单侧卵巢囊肿剥除术 |
2011年版国家目录 |
2015年版宁波目录 |
80 |
卵巢良性肿瘤 |
经腹腔镜单侧卵巢囊肿剥除术 |
2011年版国家目录 |
2015年版宁波目录 |
81 |
卵巢良性肿瘤 |
经腹单侧卵巢切除术 |
2011年版国家目录 |
2015年版宁波目录 |
82 |
卵巢良性肿瘤 |
经腹腔镜单侧卵巢切除术 |
2011年版国家目录 |
2015年版宁波目录 |
83 |
慢性肾功能衰竭 |
门诊血液透析 |
2011年版国家目录 |
|
84 |
慢性肾功能衰竭 |
门诊腹膜透析 |
2011年版国家目录 |
|
85 |
肾癌 |
根治性肾切除术 |
2011年版国家目录 |
|
86 |
肾癌 |
经腹腔镜根治性肾切除术 |
2011年版国家目录 |
|
87 |
肾结石 |
经皮肾镜超声碎石取石术 |
2011年版国家目录 |
2015年版宁波目录 |
88 |
肾结石 |
输尿管肾镜下钬激光碎石术 |
2011年版国家目录 |
2015年版宁波目录 |
89 |
良性前列腺增生 |
经尿道膀胱镜前列腺电切术 |
2011年版国家目录 |
2015年版宁波目录 |
90 |
良性前列腺增生 |
经尿道前列腺激光气化切除术 |
2011年版国家目录 |
2015年版宁波目录 |
91 |
前列腺恶性肿瘤 |
经尿道膀胱镜前列腺电切术 |
||
92 |
前列腺恶性肿瘤 |
经尿道前列腺激光气化切除术 |
||
93 |
膀胱肿瘤 |
膀胱部分切除术 |
2011年版国家目录 |
2015年版宁波目录 |
94 |
膀胱肿瘤 |
经尿道膀胱肿瘤电切治疗 |
2011年版国家目录 |
2015年版宁波目录 |
95 |
下肢静脉曲张 |
大隐静脉高位结扎+抽剥术+大隐静脉闭合术（单侧） |
2011年版国家目录 |
2015年版宁波目录 |
96 |
下肢静脉曲张 |
大隐静脉高位结扎+抽剥术+大隐静脉闭合术（双侧） |
2011年版国家目录 |
2015年版宁波目录 |
97 |
子宫内膜息肉 |
宫腔镜检查+子宫内膜息肉摘除 |
||
98 |
子宫平滑肌瘤 |
经腹全子宫切除术 |
2011年版国家目录 |
2015年版宁波目录 |
99 |
子宫平滑肌瘤 |
经腹腔镜全子宫切除术 |
2011年版国家目录 |
2015年版宁波目录 |
100 |
子宫平滑肌瘤 |
经阴道全子宫切除术 |
2011年版国家目录 |
2015年版宁波目录 |
101 |
子宫平滑肌瘤 |
经腹子宫次全切除术 |
2011年版国家目录 |
2015年版宁波目录 |
102 |
子宫平滑肌瘤 |
腹腔镜联合阴式全子宫切除术 |
2011年版国家目录 |
2015年版宁波目录 |
103 |
子宫平滑肌瘤 |
经宫腔镜粘膜下肌瘤切除术 |
2011年版国家目录 |
2015年版宁波目录 |
104 |
子宫腺肌病 |
经腹全子宫切除术 |
2011年版国家目录 |
2015年版宁波目录 |
105 |
子宫腺肌病 |
经腹腔镜全子宫切除术 |
2011年版国家目录 |
2015年版宁波目录 |
106 |
宫颈癌 |
经腹广泛性子宫切除术 |
2011年版国家目录 |
|
107 |
宫颈上皮内瘤变 |
宫颈锥形切除术 |
||
108 |
腹股沟疝 |
腹股沟疝修补术 |
2011年版国家目录 |
2015年版宁波目录 |
109 |
低位单纯性肛瘘 |
肛瘘切除术 |
||
110 |
混合痔 |
痔上粘膜环切术（PPH） |
||
111 |
输卵管妊娠 |
经腹单侧输卵管切除术 |
2011年版国家目录 |
2015年版宁波目录 |
112 |
输卵管妊娠 |
经腹腔镜单侧输卵管切除术 |
2011年版国家目录 |
2015年版宁波目录 |
113 |
输卵管妊娠 |
经腹腔镜单侧输卵管开窗术 |
2011年版国家目录 |
2015年版宁波目录 |
114 |
单侧精索静脉曲张 |
精索静脉曲张高位结扎术 |
2011年版国家目录 |
2015年版宁波目录 |
115 |
单侧精索静脉曲张 |
经腹腔镜精索静脉曲张高位结扎术 |
2011年版国家目录 |
2015年版宁波目录 |
116 |
胎膜早破阴道分娩 |
单胎顺产接生 |
||
117 |
自然临产阴道分娩 |
单胎顺产接生 |
2011年版国家目录 |
|
118 |
计划性剖宫产 |
子宫下段剖宫产术 |
2011年版国家目录 |
转载自：医药经济报
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