中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）正式发布！

由国家心血管病中心、中华医学会心血管病学分会、中华医学会糖尿病学分会、中华医学会内分泌学分会以及中华医学会检验医学分会组成的血脂指南修订联合委员会，经过广泛征集意见和反复讨论，制订的《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》正式发布！

新指南充分考虑到了我国的具体情况，提出了以中等强度他汀为基础、必要时联合非他汀类药物的治疗模式。

要点提示：血脂是血清中的胆固醇、TG和类脂（如磷脂）等的总称，与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和TG。在人体内胆固醇主要以游离胆固醇及胆固醇酯的形式存在；TG 是甘油分子中的3个羟基被脂肪酸酯化而形成。血脂不溶于水，必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白结合形成脂蛋白才能溶于血液，被运输至组织进行代谢。

脂蛋白分为: 乳糜微粒（chylomicrons，CM）、极低密度脂蛋白（very-low-density lipoprotein，VLDL） 、中间密度脂蛋白（intermediate-density lipoprotein，IDL）、低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL）和高密度脂蛋白（high-densitylipoprotein，HDL）。此外， 还有一种脂蛋白称为脂蛋白（a）[lipoprotein（a）， Lp（a）]。

表1 脂蛋白的特性和功能

要点提示：临床上血脂检测的基本项目为总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）。其他血脂项目如载脂蛋白A1（Apo A1）、载脂蛋白B（Apo B）、脂蛋白（a）[Lp（a）]的临床应用价值也日益受到关注。

要点提示：血脂合适水平和异常切点主要适用于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD ）一级预防目标人群。

我国人群血脂成分合适水平及异常切点的建议（表2）

要点提示：血脂异常分类比较复杂，最简单的有病因分类和临床分类二种, 最实用的是临床分类。

从实用角度出发，血脂异常可进行简易的临床分类（表3）。

要点提示：定期检查血脂是血脂异常防治和心血管病防治的重要措施。

健康体检也是检出血脂异常患者的重要途径。为了及时发现血脂异常，建议20~40 岁成年人至少每5 年测量1 次血脂（包括TC、LDL-C、HDL-C 和TG）；建议40 岁以上男性和绝经期后女性每年检测血脂；ASCVD 患者及其高危人群，应每3~6 个月测定1 次血脂。因ASCVD 住院患者，应在入院时或入院24 h 内检测血脂。

血脂检查的重点对象为:（1）有ASCVD 病史者。（2）存在多项ASCVD 危险因素（如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟）的人群。（3）有早发性心血管病家族史者（指男性一级直系亲属在55 岁前或女性一级直系亲属在65 岁前患缺血性心血管病），或有家族性高脂血症患者。（4）皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者。

要点提示：依据动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD） 发病危险采取不同强度干预措施是血脂异常防治的核心策略。总体心血管危险评估是血脂异常治疗决策的基础；总体心血管危险评估应按推荐的流程进行；对年龄低于55 岁人群应关注心血管病余生危险。

在进行危险评估时，已诊断ASCVD 者直接列为极高危人群；符合如下条件之一者直接列为高危人群：（1）LDL-C≥4.9mmol/L（190mg/dl）。（2）1.8mmol/L（70mg/dl）≤LDL-C<4.9mmol/L（190mg/dl） 且年龄在40 岁及以上的糖尿病患者。符合上述条件的极高危和高危人群不需要按危险因素个数进行ASCVD 危险分层。

ASCVD 危险评估流程图见图1.

临床上应根据个体ASCVD 危险程度，决定是否启动药物调脂治疗。（Ⅰ类推荐，A 级证据）

将降低LDL-C 水平作为防控ASCVD 危险的首要干预靶点，（I 类推荐，A 级证据）非-HDL-C 可作为次要干预靶点。（Ⅱ a 类推荐，B 级证据）

调脂治疗需设定目标值（I 类推荐，C级证据）。极高危者LDL-C<1.8 mmol/L；高危者LDL-C<2.6 mmol/L；中危和低危者LDL-C<3.4 mmol/L。

不同危险人群需要达到的LDL-C/ 非-HDL-C 目标值有很大不同（表4， I 类推荐，B 级证据）。

如果LDL-C 基线值较高，若现有调脂药物标准治疗3 个月后，难以使LDL-C 降至基本目标值，则可考虑将LDL-C 至少降低50% 作为替代目标（Ⅱa 类推荐，B 级证据）。临床上也有部分极高危患者LDL-C 基线值已在基本目标值以内，这时可将其LDL-C 从基线值降低30% 左右（I 类推荐，A 级证据）。

非-HDL-C 目标值比LDL-C 目标值约高0.8 mmol/L（30 mg/dl）。不同危险人群非-HDL-C 治疗目标值见表4（I类推荐，B 级证据）。

为了调脂达标，临床上应首选他汀类调脂药物（I 类推荐，A 级证据）。建议临床上依据患者血脂基线水平起始应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不达标，与其他调脂药物（如依折麦布）联合应用，可获得安全有效的调脂效果（Ⅰ类推荐，B 级证据）。

表4 不同ASCVD 危险人群降LDL-C/ 非-HDL-C 治疗达标值

要点提示：在满足每日必需营养需要的基础上控制总能量；合理选择各营养要素的构成比例；控制体重，戒烟，限酒；坚持规律的中等强度代谢运动。

表5 生活方式改变基本要素

要点提示：他汀类药物是血脂异常药物治疗的基石；推荐将中等强度的他汀作为中国血脂异常人群的常用药物；他汀不耐受或胆固醇水平不达标者或严重混合型高脂血症者应考虑调脂药物的联合应用；注意观察调脂药物的不良反应。

包括他汀类、胆固醇吸收抑制剂、普罗布考、胆酸螯合剂及其他调脂药（脂必泰、多廿烷醇）等。

他汀类（statins）

他汀类药物显著降低血清TC、LDL-C 和Apo B 水平，也能降低血清TG 水平和轻度升高HDL-C 水平。适用于高胆固醇血症、混合性高脂血症和ASCVD 患者。目前国内临床上有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。

他汀可在任何时间段每天服用1 次，但在晚上服用时LDL-C 降低幅度可稍有增多。他汀应用取得预期疗效后应继续长期应用，如能耐受应避免停用。如果应用他汀类后发生不良反应，可采用换用另一种他汀、减少剂量、隔日服用或换用非他汀类调脂药等方法处理。

不同种类与剂量的他汀降低LDL-C 幅度见表6。

绝大多数人对他汀的耐受性良好，其不良反应多见于接受大剂量他汀治疗者。

胆固醇吸收抑制剂

依折麦布推荐剂量为10 mg/d。依折麦布的安全性和耐受性良好，其不良反应轻微且多为一过性， 主要表现为头疼和消化道症状， 与他汀联用也可发生转氨酶增高和肌痛等副作用，禁用于妊娠期和哺乳期。

普罗布考

普罗布考常用剂量为每次0.5g，2次/d。主要适用于高胆固醇血症，尤其是家族性高胆固醇血症(HoFH) 及黄色瘤患者，有减轻皮肤黄色瘤的作用。

常见不良反应为胃肠道反应；也可引起头晕、头痛、失眠、皮疹等；极为少见的严重不良反应为QT 间期延长。室性心律失常、QT 间期延长、血钾过低者禁用。

胆酸螯合剂

临床用法：考来烯胺每次5g，3次/d；考来替泊每次5g，3次/d；考来维仑每次1.875g，2次/d。与他汀类联用，可明显提高调脂疗效。常见不良反应有胃肠道不适、便秘和影响某些药物的吸收。此类药物的绝对禁忌证为异常β脂蛋白血症和血清TG＞4.5mmol/L（400mg/dl）。

其他调脂药

脂必泰是一种红曲与中药（山渣、泽泻、白术）的复合制剂。常用剂量为每次0.24~0.48g，2次/d，具有轻中度降低胆固醇作用。该药的不良反应少见。

多廿烷醇是从甘蔗蜡中提纯的一种含有8种高级脂肪伯醇的混合物，常用剂量为10~20mg/d，调脂作用起效慢，不良反应少见。

有3 种主要降低TG 的药物：贝特类、烟酸类和高纯度鱼油制剂。

贝特类

常用的贝特类药物有：非诺贝特片每次0.1g，3次/d；微粒化非诺贝特每次0.2g/ 次，1次/d；吉非贝齐每次0.6g，2次/d；苯扎贝特每次0.2g，3 次/d。

常见不良反应与他汀类药物类似，包括肝脏、肌肉和肾毒性等，血清肌酸激酶和ALT 水平升高的发生率均＜ 1%。

烟酸类

烟酸也称作维生素B3，属人体必需维生素。大剂量时具有降低TC、LDL-C 和TG 以及升高HDL-C 的作用。

烟酸有普通和缓释2种剂型，以缓释剂型更为常用。缓释片常用量为每次1~2g，1次/d。建议从小剂量（0.375~0.5g/d）开始，睡前服用；4周后逐渐加量至最大常用剂量。最常见的不良反应是颜面潮红，其他有肝脏损害、高尿酸血症、高血糖、棘皮症和消化道不适等，慢性活动性肝病、活动性消化性溃疡和严重痛风者禁用。

高纯度鱼油制剂

鱼油主要成份为n-3脂肪酸即ω-3脂肪酸。常用剂量为每次0.5~1.0 g，3次/d，主要用于治疗高TG血症。不良反应少见，发生率约2％ ~3％，包括消化道症状，少数病例出现转氨酶或肌酸激酶轻度升高，偶见出血倾向。

微粒体TG 转移蛋白抑制剂

洛美他派（lomitapide）主要用于治疗HoFH。可使LDL-C 降低约40%。该药不良反应发生率较高，主要表现为转氨酶升高或脂肪肝。

载脂蛋白B100 合成抑制剂

米泊美生（ mipomersen） 是第2 代反义寡核苷酸，2013年FDA 批准可单独或与其他调脂药联合用于治疗HoFH。该药最常见的不良反应为注射部位反应，包括局部红疹、肿胀、瘙痒、疼痛，绝大多数不良反应属于轻中度。

前蛋白转化酶枯草溶菌素9\kexin9 型（PCSK9） 抑制剂国内尚处于临床试验阶段。

他汀与依折麦布联合应用

对于中等强度他汀治疗胆固醇水平不达标或不耐受者，可考虑中/ 低强度他汀与依折麦布联合治疗（Ⅰ类推荐，B 级证据）。

他汀与贝特联合应用

两者联用能更有效降低LDL-C 和TG 水平及升高HDL-C水平，降低sLDL-C。

他汀类和贝特类药物联合用药的安全性应高度重视。吉非贝齐与他汀类药物合用发生肌病的危险性相对较多，开始合用时宜用小剂量，采取晨服贝特类药物、晚服他汀类药物的方式，避免血药浓度的显著升高，并密切监测肌酶和肝酶，如无不良反应，可逐步增加他汀剂量。

他汀与PCSK9 抑制剂联合应用

尽管PCSK9 抑制剂尚未在中国上市，他汀与PCSK9 抑制剂联合应用已成为欧美国家治疗严重血脂异常尤其是FH患者的联合方式，可较任何单一的药物治疗带来更大程度的LDL-C水平下降，提高达标率。FH尤其是HoFH患者，经生活方式加最大剂量调脂药物（如他汀+依折麦布）治疗，LDL-C 水平仍＞2.6mmol/L 的ASCVD 患者，加用PCSK9 抑制剂，组成不同作用机制调脂药物的三联合用。

他汀与n-3 脂肪酸联合应用

他汀与鱼油制剂n-3脂肪酸联合应用可用于治疗混合型高脂血症，且不增加各自的不良反应。由于服用较大剂量n-3多不饱和脂肪酸有增加出血的危险，并增加糖尿病和肥胖患者热卡摄入，不宜长期应用。

要点提示：脂蛋白血浆置换、肝移植、部分回肠旁路手术和门腔静脉分流术，作为辅助治疗措施用于FH 患者。脂蛋白血浆置换效果肯定。

要点提示：高血压、糖尿病等人群的血脂管理，同样遵循在ASCVD 发病危险评估基础上，结合伴随疾病特点开展血脂个性化管理。

糖尿病

糖尿病合并血脂异常主要表现为TG 升高，HDL-C 降低，LDL-C 升高或正常。调脂治疗可以显著降低糖尿病患者发生心血管事件的危险。应根据心血管疾病危险程度确定LDL-C 目标水平。40 岁及以上糖尿病患者血清LDL-C 水平应控制在2.6 mmol/L（ 100 mg/dl）以下，保持HDL-C目标值在1.0 mmol/L（ 40 mg/dl）以上。糖尿病患者血脂异常的处理原则按照ASCVD 危险评估流程图（图1）进行危险分层干预管理。根据血脂异常特点，首选他汀类药物治疗，如合并高TG 伴或不伴低HDL-C 者，可采用他汀类与贝特类药物联合应用。

高血压

高血压高血压合并血脂异常者，调脂治疗应根据不同危险程度确定调脂目标值（图1）。调脂治疗能够使多数高血压患者获得很好的效益，特别是在减少冠心病事件方面可能更为突出。因此，高血压指南建议，中等危险的高血压患者均应启动他汀治疗。

代谢综合征

代谢综合征的主要防治目标是预防ASCVD以及2型糖尿病，对已有ASCVD 者要预防心血管事件再发。积极持久的生活方式干预是达到治疗目标的重要措施。原则上应先启动生活方式治疗，如果不能达到目标，则应针对各个组份采取相应药物治疗。代谢综合征血脂代谢紊乱方面的治疗目标是LDL-C＜2.6mmol/L（100g/dl）、TG＜1.7mmol/L（150mg/dl）、HDL-C≥1.0mmol/L（40 mg/dl）。

慢性肾脏疾病（CKD）

在可耐受的前提下，推荐CKD患者应接受他汀类治疗。治疗目标：轻、中度CKD者 LDL-C＜2.6mmol/L，非-HDL-C＜ 3.4mmol/L；重度CKD、CKD 合并高血压或糖尿病者LDL-C＜1.8 mmol/L，非-HDL-C＜2.6 mmol/L。推荐中等强度他汀类治疗，必要时联合胆固醇吸收抑制剂。终末期肾病（end stage renal disease，ESRD）和血透患者，需仔细评估降胆固醇治疗的风险和获益，建议药物选择和LDL-C 目标个体化。

CKD患者是他汀类引起肌病的高危人群，尤其是在肾功能进行性减退或肾小球滤过率（GFR）＜ 30 ml/（min•1.732）时，并且发病风险与他汀剂量密切相关，故应避免大剂量应用。中

等强度他汀治疗LDL-C 不能达标时，推荐联合应用依折麦布。贝特类可升高肌酐水平，中重度CKD 患者与他汀联用时，可能增加肌病风险。

家族性高胆固醇血症（FH）

根据显性遗传特点，FH 的临床表型分为纯合子型（HoFH）和杂合子型（HeFH），按胆固醇水平甄别，HeFH 的血清TC 水平常>8.5mmol/L（328 mg/dl），而HoFH 的血清TC 水平常＞ 13.5 mmol/L（521 mg/dl）。如果未经治疗，HeFH 患者常常在年过40 岁（男）或50 岁（女）罹患心血管疾病，而HoFH 则多于幼童时期就发生严重心血管疾病，其青年时期心血管疾病死亡率较非FH 患者增高100 倍以上。

FH治疗的最终目的是降低ASCVD危险，减少致死性和致残性心血管疾病发生。治疗要点首先是所有FH患者包括HoFH和HeFH患者均须采取全面的治疗性生活方式改变：饮食（减少脂肪和胆固醇摄入，全面均衡膳食）、运动和行为习惯（戒烟，减轻体重）。同时强调防治其他危险因素，如高血压和糖尿病。其次，FH患者从青少年起即应开始长期坚持他汀类治疗，可显著降低ASCVD危险。调脂治疗的目标水平与心血管疾病高危者相同。LDL受体低下的患者接受他汀类治疗后LDL-C降低25%，而无LDL受体的患者仅降低15%。事实上，FH患者常需要两种或更多种调脂药物的联合治疗。心血管疾病极高危患者，经联合调脂药物治疗，胆固醇水平仍未达到目标水平，尤其是疾病处于进展中的患者，可考虑接受脂蛋白血浆置换作为辅助治疗。

卒中

对于非心原性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（transientischemic attack， TIA）患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，均推荐给予他汀类药物长期治疗，以减少卒中和心血管事件危险（I 类推荐，A 级证据）。若患者基线LDL-C≥2.6mmol/L（100 mg/dl），他汀类药物治疗效果证据明确；而基线LDL-C＜2.6 mmol/L（100mg/dl）时，目前尚缺乏临床证据。颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%~99%）导致的缺血性卒中或TIA 患者，推荐目标值为LDL-C<1.8mmol/L（70mg/dl）（Ⅰ类推荐，B 级证据）。长期使用他汀类药物治疗总体上是安全的。有脑出血病史的非心原性缺血性卒中或TIA 患者应权衡风险和获益合理使用他汀类药物。

高龄老年人

≥80岁高龄老年人常患有多种慢性疾病需服用多种药物，要注意药物间的相互作用和不良反应；高龄患者大多有不同程度的肝肾功能减退，调脂药物剂量的选择需要个体化，起始剂量不宜太大，应根据治疗效果调整调脂药物剂量并严密监测肝肾功能和肌酸激酶。因尚无高龄老年患者他汀类药物治疗靶目标的随机对照研究，对高龄老年人他汀类药物治疗的靶目标不做特别推荐。现有研究表明，高龄老年高胆固醇血症合并心血管疾病或糖尿病患者可从调脂治疗中获益。