“两票制”上路，8部门发文要求明年全国落地
1月9日，国务院医改办、国家卫生计生委、食品药品监管总局、国家发展改革委、工业和信息化部、商务部、国家税务总局、国家中医药管理局8部门联合印发《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）》，规定公立医疗机构新开展的药品采购活动须执行“两票制”，不执行“两票制”的药品生产企业、流通企业将直接“出局”。综合医改试点省（区、市）和公立医院改革试点城市要率先推行“两票制”，争取2018年在全国全面推开。
何谓“两票制”？《意见》给出的定义是“药品生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票”。为顺应企业做大做强的需要，《意见》明确，药品生产企业或科工贸一体化的集团型企业设立的仅销售本企业（集团）药品的全资或控股商业公司（全国仅限1家）、境外药品国内总代理（全国仅限1家）可视同生产企业。药品流通集团型企业内部向全资（控股）子公司或全资（控股）子公司之间调拨药品可不视为一票。鼓励公立医疗机构与药品生产企业直接结算药品货款、药品生产企业与流通企业结算配送费用。
《意见》要求，地方政府要破除地方保护，支持网络体系全、质量信誉好、配送能力强的大型药品流通企业到当地开展药品配送工作。支持建设全国性、区域性药品物流园区和配送中心，允许药品流通企业异地建仓。为打通乡村药品配送“最后一公里”，支持区域药品配送城乡一体化。为特别偏远、交通不便的乡（镇）、村医疗卫生机构配送药品，允许药品流通企业在“两票”基础上再开一次药品购销发票，以保障基层药品的有效供应。为应对自然灾害、重大疫情、重大突发事件和病人急（抢）救等特殊情况，紧急采购药品或国家医药储备药品，可特殊处理。麻醉药品和第一类精神药品的流通经营仍按国家现行规定执行。
《意见》还为相关部门划定了监督检查“两票制”执行情况的责任范围。各省（区、市）药品集中采购机构对不按规定执行“两票制”要求的药品生产企业、流通企业，取消投标、中标和配送资格，并列入药品采购不良记录。卫生计生、中医药行政部门对索票（证）不严、“两票制”落实不到位、拖欠货款、有令不行的医疗机构进行通报批评，直到追究相关人员责任。食品药品监督管理部门对企业违反“两票制”要求的情况，及时通报药品集中采购机构，涉嫌犯罪的，依法移送公安机关。税务部门要加强对企业和医疗机构的发票管理，加大对偷逃税行为的稽查力度。
不久前，媒体曝光上海、湖南部分医生收回扣问题，再次把在药品流通领域已成为潜规则的“过票”助推高药价、高药价支撑回扣禁而不绝等乱象摆在人们面前。事实上，以打压虚高药价为目的的“两票制”政策推进一直紧锣密鼓。2016年8月19日召开的全国卫生与健康大会明确要求实施药品购销“两票制”改革。2016年最后一个工作日，中央深改组第31次会议再次提出推行“两票制”。今年1月6日结束的全国卫生计生工作会将推进公立医疗机构药品采购“两票制”列入年度重点任务。1月9日，8部门联合印发的《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）》，则从操作层面给出“两票制”的落地施工图，并提出力争明年全面推开。
国务院医改办专职副主任、国家卫生计生委体改司司长梁万年表示，药品流通领域积弊已久，解决问题现阶段仅靠市场自发调节短期内难以取得成效，必须重拳出击，加快治乱步伐，坚定不移推行“两票制”，用有形之手砍断灰色利益链条，净化药品流通市场，降低药品虚高价格。
压缩流通环节是直接目的
资料显示，2015年，全国约有药品批发企业1.35万家，而排名前4位的企业销售额市场占比仅约1/4。这与全球流通体系的发展趋势明显相悖。在美国、法国和澳大利亚，前三位批发商均占据全国药品市场份额的90%以上。在批发商数量上，美国全国药品流通企业只有70家左右；2010年英国共有3个全线批发商和50个短线批发商；日本批发企业由于兼并重组，数量比10年前减少了一半，目前约为147家。武汉大学全球健康研究中心主任毛宗福认为，我国药品流通领域长期存在的“多、小、散、乱、差”情况加剧监管难，导致药品流通市场“挂靠经营、过票洗钱、买空卖空、带金销售、偷税逃税”等乱象仍然严重。
压缩流通环节是推行“两票制”的直接目的。梁万年表示，推行“两票制”，主要是针对药品购销过程中存在的环节较多和多级代理等问题，使中间加价透明化，让流通市场得到净化，让药品价格回归合理水平。
国家卫生计生委卫生发展研究中心研究员傅鸿鹏介绍，推行“两票制”符合国际通行做法。药品成为医疗机构成本后，流通链条通常会压缩为“两票”模式。相比众多欧美国家直接控制流通企业利润水平的实践，“两票制”尚算不上过度干预。“两票制”结合公立医院改革，有助于加速破除以药补医机制，促使公立医院回归公益性；有助于建立富有效率的流通体系，加快理顺药品价格；有利于快速调整已被扭曲的产业结构，加快推动我国药品流通体系走向现代化。从国际经验看，在药品市场集中度提高后, 国家不仅可以对市场进行非常有效的监管, 监管成本也将大大降低。
目前，推行“两票制”的外部条件已经基本成熟。梁万年表示，近年来，一些药品生产企业自建营销网络，在重点城市直接销售或委托配送，已自发形成“两票制”；一批大型药品流通企业通过兼并重组，流通网络进一步健全，基本覆盖到全国地市级层面和部分县级层面。在调研过程中，一些企业表示，在信息流和物流如此发达的今天，推行“两票制”没有障碍。随着今年营业税改增值税的全面推开，票据管理更加规范，更为推行“两票制”创造了有利条件。更具说服力的是，三明市及福建省已分别在全市和全省范围内推行“两票制”多年，药品虚高价格不断降低，取得了成功的实践经验。
商业公司不是简单“关、停、并、转”
商务部近日发布的《全国药品流通行业发展规划（2016—2020年）》提出，到2020年，要培育形成一批网络覆盖全国的大型药品流通企业，药品批发百强企业年销售额占市场总额90%以上。多位专家表示，推行“两票制”，无疑有利于企业做大做强，走上集约化、专业化之路，药品流通领域将加速洗牌。
中国医药商业协会执行会长付明仲认为，“十三五”是药品流通行业转型升级的实施时期，政府应适时制定鼓励政策，做强做大一批药品流通企业，鼓励创新转型一批特色企业，转型一批专业化服务型企业，扶优扶强一批“互联网+高效医药物流”企业，创新医药物流企业经营和服务模式，做好医药供应链服务提供商。在“两票制”政策引导下，我国药品流通行业将涌现出一批千亿级的规模化、集约化、智慧型现代医药流通企业，提高流通市场集中度，形成一批跨国大型药品流通企业。
为防止出局，中小批发企业必须重新定位。毛宗福认为，推行“两票制”不仅对于集团型药品流通企业发展是利好消息，对于具有合法药品配送资质却长期处于竞争劣势地位的中小商业公司而言，同样是千载难逢的机会。“两票制”政策必然促使大型企业加速战略布局，通过购并等方式获得中小企业的销售渠道，中小商业公司则可以趁机与强者联合，实现自身转型升级。而过去依靠偷逃税收、倒票过票等方式获取“利润”的企业，则将被“两票制”淘汰出局。
资料显示，福建省实施“两票制”后，原来的上百家商业公司到最终只剩11家。毛宗福预测，大浪淘沙之后，我国现有商业公司将合并重组至3000家左右，医药行业在监管、集中度、竞争力等方面的优势不言而喻。“特别值得说明的是，根据福建经验，原有商业公司绝不是简单的‘关、停、并、转’。对于从事真正商业活动的公司，是通过合并重组，提升服务能力、服务效率、盈利能力，并走上规模发展、内涵发展之路的一次转型升级。”
“肥瘦搭配”做好药品配送
动利益的改革总不会一帆风顺。梁万年表示，推行“两票制”的过程中可能会受到以代理、过票等为主要业务的部分企业反对和阻挠，但改革就是要动这些企业的“奶酪”，净化药品流通市场，加快形成以大型骨干企业为主体、中小型企业为配套补充的城乡药品流通网络，促进行业健康发展。
毛宗福提出，实施“两票制”后，药品物流环节将会非常透明，不仅会给流通企业带来改革“阵痛”，还有可能形成局部市场垄断或者市场“真空”，影响药品供应保障。“两票制”作为治理流通乱象、促进医药产业集约化、专业化发展的过渡性措施，其方向没有错。但是，这项改革必须因地制宜、循序渐进，需要打好政策组合拳，前招后手都得准备好，绝不能让企业或老百姓为改革买单。
梁万年表示，推行“两票制”过渡期间，可能会对部分低价药品、用量小的药品的供应带来一些影响。由于这些药品生产企业不愿零散销售，配送企业因销售量有限，面临过期失效、经济损失等问题而不愿大量采购，因而可能会影响到供应。“为此，我们要求流通企业要按照远近结合、城乡联动、‘肥瘦搭配’的要求做好药品配送，要在配送用量大、利润高的药品的同时，也要配送那些用量小、价格低的药品，总体保证利润平衡和市场供应。”
“对于偏远地区，如果严格执行‘两票制’，在短期内很难保证药品的及时配送。”梁万年强调，为保证改革平稳推进，《通知》规定药品流通企业为特别偏远、交通不便的乡（镇）、村医疗卫生机构配送药品，允许再开一次药品购销发票，但县级以上公立医疗机构必须要坚定不移的执行“两票制”。“‘两票制’的口子绝不能开得太大，否则很难真正落实到位。中央各有关部门要实时督察，鼓励实行医疗机构和生产厂家直接结算药品费用的‘一票制’，对偏远地区允许‘三票’，但必须要杜绝‘四票’。”
药品购销假发票将无处藏身
实行“两票制”以后，医院取得的发票如何验证真伪？在1月9日国家卫生计生委在京举行的2017年首场例行新闻发布会上，国家税务总局货物劳务税司副巡视员张卫表示，从今年1月1日起，所有单位和个人都可以登陆全国增值税发票查验平台，对专用发票、普通发票、电子发票等进行查验。以医院购进药品发票为例，可通过查验平台对发票的开票日期、购销双方信息、药品名称、药品的规格型号、数量、单价、金额等内容进行全面查验，假发票将难以立足。为配合“两票制”的实施，税务部门也将进一步加强对购销发票和逃税漏税的稽查力度。
根据8部门当日印发的《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）》，药品生产、流通企业销售药品，应当按照发票管理有关规定开具增值税专用发票或者增值税普通发票，项目要填写齐全。所销售药品还应当附随货同行单，发票的购、销方名称应当与随货同行单、付款流向一致、金额一致。药品流通企业购进药品，应主动向药品生产企业索要发票。到货验收时，应验明发票、供货方随货同行单，核对一致并建立购进药品验收记录，做到票、货、账相符。
国务院医改办专职副主任、国家卫生计生委体改司司长梁万年表示，“两票制”改革是从发票入手的，因此，让“两票制”落地的关键点之一是必须严格执行药品购销票据管理规定。他强调，公立医疗机构在药品验收入库时，必须验明票、货、账三者一致方可入库、使用，不仅要向配送药品的流通企业索要、验证发票，还应当要求流通企业出具由生产企业提供的进货发票复印件，两张发票的药品流通企业名称、药品批号等相关内容互相印证，且作为支付药品货款凭证，纳入财务档案管理。
附原文：
关于在公立医疗机构药品采购中推行
“两票制”的实施意见（试行）
为贯彻落实《中共中央办公厅 国务院办公厅转发<国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见>的通知（厅字〔2016〕36号）》和《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务的通知》（国办发〔2016〕26号）精神，推动在公立医疗机构药品采购中落实“两票制”，制定本实施意见。
一、充分认识推行“两票制”重要意义
在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”是深化医药卫生体制改革、促进医药产业健康发展的重大举措，是规范药品流通秩序、压缩流通环节、降低虚高药价的重要抓手，是净化流通环境、打击“过票洗钱”、强化医药市场监督管理的有效手段，是保障城乡居民用药安全、维护人民健康的必然要求。各地区、各部门要站在维护国家和人民群众根本利益的高度，从有利于促进医药产业转型升级发展的大局出发，把思想和行动统一到中央决策上来，按照职责分工，主动作为，敢于担当，密切配合，切实推动“两票制”落地见效。
二、“两票制”的界定
“两票制”是指药品生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票。药品生产企业或科工贸一体化的集团型企业设立的仅销售本企业（集团）药品的全资或控股商业公司（全国仅限1家商业公司）、境外药品国内总代理（全国仅限1家国内总代理）可视同生产企业。药品流通集团型企业内部向全资（控股）子公司或全资（控股）子公司之间调拨药品可不视为一票，但最多允许开一次发票。药品生产、流通企业要按照公平、合法和诚实信用原则合理确定加价水平。鼓励公立医疗机构与药品生产企业直接结算药品货款、药品生产企业与流通企业结算配送费用。
为应对自然灾害、重大疫情、重大突发事件和病人急（抢）救等特殊情况，紧急采购药品或国家医药储备药品，可特殊处理。
麻醉药品和第一类精神药品的流通经营仍按国家现行规定执行。
三、“两票制”实施范围
公立医疗机构药品采购中逐步推行“两票制”，鼓励其他医疗机构药品采购中推行“两票制”。综合医改试点省（区、市）和公立医院改革试点城市要率先推行“两票制”，鼓励其他地区执行“两票制”，争取到2018年在全国全面推开。
四、严格执行药品购销票据管理规定
药品生产、流通企业销售药品，应当按照发票管理有关规定开具增值税专用发票或者增值税普通发票（以下统称“发票”），项目要填写齐全。所销售药品还应当按照药品经营质量管理规范（药品GSP）要求附符合规定的随货同行单，发票（以及清单，下同）的购、销方名称应当与随货同行单、付款流向一致、金额一致。
药品流通企业购进药品，应主动向药品生产企业索要发票，发票必须由药品生产企业开具。到货验收时，应验明发票、供货方随货同行单与实际购进药品的品种、规格、数量等，核对一致并建立购进药品验收记录，做到票、货、账相符。对发票和随货同行单不符合国家有关规定要求，或者发票、随货同行单和购进药品之间内容不相符的，不得验收入库。药品购销中发生的发票及相关票据，应当按照有关规定保存。
在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的地区，集中采购机构编制采购文件时，要将执行“两票制”作为必备条件。对于招标采购的药品，要验明药品生产企业的资质，由药品生产企业直接投标。参与药品集中采购的药品企业要在标书中作出执行“两票制”的承诺，否则投标无效；实行其他采购方式采购药品，也必须在采购合同中明确“两票制”的有关要求。
公立医疗机构在药品验收入库时，必须验明票、货、账三者一致方可入库、使用，不仅要向配送药品的流通企业索要、验证发票，还应当要求流通企业出具加盖印章的由生产企业提供的进货发票复印件，两张发票的药品流通企业名称、药品批号等相关内容互相印证，且作为公立医疗机构支付药品货款凭证，纳入财务档案管理。每个药品品种的进货发票复印件至少提供一次。鼓励有条件的地区使用电子发票，通过信息化手段验证“两票制”。
五、创造条件支持“两票制”的落实
各地、各有关部门要积极为“两票制”落地创造有利条件。要打破利益藩篱，破除地方保护，加快清理和废止在企业开办登记、药品采购、跨区域经营、配送商选择、连锁经营等方面存在的阻碍药品流通行业健康发展的不合理政策和规定。地方政府要支持网络体系全、质量信誉好、配送能力强的大型药品流通企业到当地开展药品配送工作。支持建设全国性、区域性的药品物流园区和配送中心，推进药品流通企业仓储资源和运输资源有效整合，多仓协同配送，允许药品流通企业异地建仓，在省域内跨地区使用本企业符合条件的药品仓库。按照远近结合、城乡联动的原则，鼓励支持区域药品配送城乡一体化，打通乡村药品配送“最后一公里”。为特别偏远、交通不便的乡（镇）、村医疗卫生机构配送药品，允许药品流通企业在“两票制”基础上再开一次药品购销发票，以保障基层药品的有效供应。
六、切实加强“两票制”落实情况的监督检查
各省（区、市）药品集中采购机构要加强药品集中采购工作监督管理，对不按规定执行“两票制”要求的药品生产企业、流通企业，取消投标、中标和配送资格，并列入药品采购不良记录。
卫生计生、中医药行政部门要加强对公立医疗机构执行“两票制”的监督检查，对索票（证）不严、“两票制”落实不到位、拖欠货款、有令不行的医疗机构要通报批评，直到追究相关人员责任。
食品药品监督管理部门对药品生产、流通企业进行监督检查时，除检查企业落实《药品流通监督管理办法》和《药品经营质量管理规范》等有关规定外，还应当将企业实施“两票制”情况纳入检查范围。对企业违反“两票制”要求的情况，食品药品监管部门应当及时通报所在省份药品集中采购机构。涉嫌犯罪的，依法移送公安机关。税务部门要加强对药品生产、流通企业和医疗机构的发票管理，依法加大对偷逃税行为的稽查力度。
各相关部门要充分利用信息化手段，加强“两票制”执行情况的监督检查，建立健全跨部门、跨区域监管联动响应和协作机制，推动药品集中采购平台（公共资源交易平台）、药品追溯体系和诚信体系建设平台等互联互通、数据共享，实现违法线索互联、监管标准互通、处理结果互认。推进和加强信息公开、公示，广泛接受社会监督。国家相关部门将适时组织开展“两票制”落实情况的专项监督检查。
七、加强政策宣传
各地要加强政策解读、宣传和引导，采取通俗易懂、生动形象的方式，广泛宣传推行“两票制”的目的、做法和意义，积极回应社会关切，为推行“两票制”营造良好舆论氛围。
来源：健康报