“按病种收费”开启均等化医疗时代，药品市场利好/利空领域有哪些？
1月17日，国家发展改革委、国家卫生计生委、人力资源社会保障部发布《关于推进按病种收费工作的通知》（发改价格[2017]68号）。
其实，“按病种收费”已经说了很多年，更有多种角度的分析解读。对于本次三部委新推出的2017版政策，笔者认为，这只是规范化病种收费的开始，中国医疗将进入一个新的时代，对医药行业的影响是深远的。
主要目标是住院医疗服务
国务院日前发布的《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》的“深化医保支付方式改革”目标分为两步走，两步都与“按病种付费”息息相关。
第一步是2017年国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组付费试点，鼓励各地积极完善按病种、按人头、按床日等多种付费方式。
第二步是到2020年，医保支付方式改革逐步覆盖所有医疗机构和医疗服务，全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。其中，多元复合式医保支付方式指的是“按病种付费”为主，按人头、按床日、总额预付等多种付费方式相结合的复合型付费方式。
“按病种付费”方式主要适用目标是住院医疗服务。除了“按病种付费”，适用于住院医疗服务还有按疾病诊断相关分组付费（DRGs）方式或按床日付费。对基层医疗服务特别是针对高血压、糖尿病、血液透析等慢病管理，主要提倡按人头付费方式。目前常用的按项目付费方式未来可能被限制在一些复杂病例和门诊费中使用。
为了更好地推进按“病种付费”，国务院认为有条件的地区可将点数法与预算管理、按病种付费等相结合，促进医疗机构之间有序竞争和资源合理配置。
与“按病种付费”一致
1月17日，国家发展改革委、国家卫生计生委、人力资源社会保障部发布《关于推进按病种收费工作的通知》（发改价格[2017]68号）。那么“按病种收费”对应上文的“按病种付费”，两件事是同一样的事情吗？
医疗保险按病种付费是指医保经办机构与医保定点医院按规定费用标准结算医疗费用的付费方式。按病种收费是指医保定点医院与参保患者按规定费用标准结算医疗费用的收费方式。
从天津市人力社保局、发展改革委、卫生计生委和财政局四部门2016年12月20日发布的《关于开展基本医疗保险按病种付费和收费试点工作的通知》中可知，医疗保险按病种付费和收费的计算方法都是一样的，都以病种的一次完整住院或日间病房诊疗过程为计价单位。涉及药品、检查、护理、治疗、手术、材料、床位等医疗费用，以及院内、院外会诊费用，医疗机构要求或推荐患者外购的药品、材料等费用。
此外，参保患者个人负担部分，以实际发生医疗费用、病种费用标准两者较低值为结算依据，并且需按照天津市医保住院报销有关规定计算。纳入按病种付费和收费的病例，医院不得在病种费用标准外另行收费（超出基本医保支付标准的床位费除外）。按病种收费标准原则上实行最高限价管理。天津所公布的110个病种，都是手术治疗，付费标准和收费标准的价格完全一致。
综上所述，所谓按病种付费和收费模式是指通过统一的疾病诊断分类，科学地制定出每一种疾病的定额偿付标准，社保机构按照该标准与住院人次向定点医疗机构支付该种疾病在该医院的总费用。
这意味着医疗机构的收入将与每个病例及其诊断对应的疾病相关，药品和耗材等原来属于医疗机构收入的项目将成为医疗机构治疗该病例所花费的成本。按病种付费和收费模式将倒逼医疗单位合理规划成本，固化治疗流程，将资源利用率标准化——医疗机构资源消耗与所治疗的住院病人的数量、疾病复杂程度和服务强度成正比，这将有效遏制“小病大治”情况。
除了手术还有姑息治疗和社区诊治管理
2017年版按病种收费目录合计320个病种，如表1所示，分别来自以疾病系统分的17个专业。其中消化系统疾病的病种数最多，共66个；其次是呼吸系统疾病47个；肌肉骨骼系统和结缔组织疾病是38个。相较之下，2011年版104个病种，如表2所示，对应以科室分的15个专业。妇科、普外和肿瘤为前三大专业。
2011年版104个病种中治疗方式指定具体手术治疗的98个，2017年版320个病种中治疗方式指定具体手术治疗的263个。2017年版新增姑息治疗和社区诊治管理，姑息治疗对应6个病种，全是癌症，分别为原发性肺癌、结肠癌、直肠癌、食管鳞癌、胃癌和乳腺癌；社区诊治管理对应5个病种，分别是1型糖尿病、2型糖尿病、原发性高血压（低、中危）、原发性高血压（高危）和高血压+2型糖尿病。
伴随问题：倾向于选择容易治疗的病人
按病种方式付费和收费将会成为住院医疗服务的重要收付费标准，目前试点重点主要在临床路径规范、治疗效果明确的常见病和多发病领域。
按照三部委最新发布的通知，各地二级及以上公立医院都要选取一定数量的病种实施按病种收费，城市公立医院综合改革试点地区更是要求在2017年底前实行按病种收费的病种不少于100个，并且各地按病种收费的实施细则必须在2017年6月底前公布并组织实施。
药品加成的取消，加上按病种方式付费和收费，让药品和耗材等变成成本而非收入，更是推动医疗机构在选择药品时更关注疗效和价格之间的平衡，并且关注病床的翻床率、手术的康复方法与时间等提高效率降低成本的因素。
按病种方式付费和收费的推行，最终目标是为了规范诊疗行为，并控制医药费用不合理增长。随着分级诊疗的推行、临床路径的普及，按病种方式付费和收费将会让医疗卫生机构对卫生资源配置的运用高度统一化，这将有助于解决区域内的医疗卫生资源非均等化问题，以保障医疗服务的公平性以及欠发达地区居民医疗卫生服务的可及性。若医师和药剂师的培训能到位，均等化医疗时代有望来临。
但需要注意的是，当疾病的治疗方法都固化时，医院为了保证其利润，未来可能会选择更容易治疗的病人治疗。一些年龄较大、罕见病和治疗周期长的病人，由于对医院而言治疗成本和风险太高，未来将有可能被排斥在医院门外。
利好哪些领域？利空哪些领域？
均等化医疗时代，当药费变成了成本，医疗机构为了追求治疗效益，会越来越关注药物经济学的数据。在安全性、有效性和经济性综合评估中得分越高的药品，在医院终端会更有竞争力。政策再一次指引企业往创新药和高端仿制药方向发展。
短期内受影响的主要是手术用药，此前在临床上过度使用的抗生素、营养用药和糖皮质激素类用药、辅助用药、中药注射剂等将有可能会逐步回归正常使用量。
慢性病用药的生产厂家将要积极应对“社区诊治管理”的机会，特别是1型糖尿病、2型糖尿病、原发性高血压（低、中危）、原发性高血压（高危）和高血压+2型糖尿病这5个病种，利好有价格优势且过一致性评价的国内仿制药厂家。
长期来说，药品生产企业不单单要关注单药的治疗疗效，还要考虑在整个诊疗方案中与其它药品的协同作用。药品生产企业会越来越专注于细分科室或疾病领域的专业化而非多元化，并购与整合更多发生于各公司优势产品线的扩充需求之时。
各级医疗机构间的药品目录将越来越同质化，这意味着大批非新目录内的产品将要转移终端阵地到零售终端。短期内零售市场容量增长有限，零售市场处方药产品竞争加剧。长期而言，零售市场将会受到一致性评价政策下药品批文数量缩减的影响，普药的价格战回归理性。
■编辑 余如瑾
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