两票制全面推开 医药流通领域将再次迎来狂风暴雨
1月9日上午，国家卫计委召开例行发布会对国务院医改办《关于在公立医疗机构药品集中采购中推行“两票制”的实施意见(试行)》进行解读。《意见》明确2017年将全力推进11个综合医改试点省和200个公立医院改革试点城市要按照“两票制”的要求来推行，也鼓励其他的地区积极推进，力争在2018年在全国推开。
早在2015年，国务院办公厅曾经印发《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》，特别鼓励各地结合实际，创造条件实行“一票制”。特殊情况允许三票的，特别是边远、交通不便的地方，但杜绝四票。
笔者在今年4月份的《两票制致大批药商死亡!8个省份、200个城市将推行》剖析了两票制对药商的影响。
在此次发布会上，福建模式备受追捧，成为“两票制”执行的范本。
福建省作为综合医改的试点省份，在全国首个推行了“两票制”。在2009年，在全省药品采购供应工作中坚持并认真执行“两票制”制度，明确药品采购由药品生产企业直接投标，绕开中间环节，实行统一采购、统一定价、统一配送。目前，福建省的基金都已经实行了四级统筹，就是说一个设区市一个采购片区。
福建省配送企业的数量由原来的200多家减少到目前的62家，提高了药品配送企业的集中度，降低了流通成本。
福建省明确药品采购采取招生产企业，实行统一配送的模式，让生产企业与流通企业的责任连带起来。明确第一票与第二票之间的配送费用的差价标准，实行进二验一的手段。通过相关主管部门的监管，遏制挂票走票现象，规范了药品流通行为。
对于基本药物，取消分片配送模式，实行全省统一配送，实行全省统一配送以后，配送费用由原来的5%—8%降低为3%—5%，所以配送费用节省下来，意味着药价也降下来了。
福建医保办成立后，很快出台了两个文件，第一个是《关于进一步打击骗取医疗保障基金和侵害患者权益行为的通知》，不执行“两票制”，虚开增值税发票，进行过票、洗钱，生产的药品耗材通过代理商以底价包销、层层代理促销方式，由医药代表以回扣、财物等方式贿赂医保定点医疗机构、医务人员进行促销，贿赂医疗保障系统管理人员，不守诚信，无正当理由不按时供货等行为的，都记入“黑名单”。药品耗材配送企业如果不执行“两票制”，虚开增值税发票，帮助不法药商过票、洗钱，恶意配合药品耗材生产企业贿赂医务人员的，也记入“黑名单”。
此外，为了推进“两票制”的落实，出台第二个文件，就是实行全省的医保医师代码管理，专门建立了医保医师的代码库，从制度上规范医生不能乱开药、开贵药，不能收受回扣，为“两票制”的落实奠定基础。
实际上，最早提出两票制的省份是广东，作为全国最大的医药市场，两票制提出早却执行缓慢，阻碍两票制在广东实施的因素相当复杂。
业内人士认为，健全两票制有效运行机制，政府要监管到位。比如，有厂家报出不合理的低价参与药品投标，把其他厂家拉下水，中标后又不供货等。对这些行为，要制定监管措施及实施细则。
国务院医改办专职副主任、国家卫生计生委体改司司长梁万年指出，真正要让两票制落地有几点是最关键的：
一是必须严格执行药品购销票据管理的规定。最关键的一条，必须要严格执行票据管理规定。“两票制”实际是从发票入手的，是从源头上来控制的，对药品的生产企业、流通企业和医疗机构，如何对发票进行管理，在《通知》上都提出了明确的要求。
二是要鼓励地方创造条件支持“两票制”的落实。一个方面是支持建设全国性的、区域性的药品物流园区和配送中心，要推进多仓协同配送，要允许药品经营企业异地建仓，在省域内跨地域使用本企业符合条件的药品仓库等等，各个地方政府要紧密配合，允许异地建仓，允许多仓协同配送，但是不要开票，要支持这一项改革政策。
三是加强对“两票制”落实情况的监督检查。要求药品集中招标采购机构要将“两票制”的执行情况作为药品企业的投标中标和配送的必备条件。就是说投标时企业必须要承诺实行“两票制”。在制作招标文件时，也要把“两票制”作为必备条件，这是从源头上把关。
四是要加强政策解读，营造良好的社会氛围。“两票制”是流通领域的一个重大改革，一定要把改革的必要性、改革的意义、改革对老百姓所带来的好处讲清楚。让我们的企业能够理解我们为什么要推行这项改革。
按照文件的规定，食品药品监管部门将把“两票制”执行情况纳入监管内容，在未来的日常检查、跟踪检查、飞行检查中，将把药品流通的货、账、票、款、证的一致性，作为重点检查内容。
发现问题的，要向当地的省级招采部门通报情况;涉嫌违反药品GMP、GSP有关规定的，食药监部门将依法严肃查处并予以曝光;涉嫌犯罪的，将移交公安部门立案查处。
2016年5月3日，国家食药监总局发布公告，要求各地对药品流通领域违法经营行为开展集中整治。
国家局要求，所有药品批发企业首先开展自查，对本企业是否存在涉嫌挂靠、走票等10个方面的问题进行对照检查，制定整改措施和计划，将自查与整改报告于2016年5月31日前报送省级食品药品监管部门。各省级食品药品监管部门根据企业自查和整改情况，有针对性、有重点地实施监督检查。随后，各地展开了流通领域的整治。
此前，“问题疫苗案”将医药行业“挂靠走票”问题推向了白热化。目前全国众多省份已经着手针对药品流通领域的“挂靠”、“走票”发布整治方案，“挂靠”、“走票”的大整治时代已经到来。
不久前，安徽省食药监局就明确部署，各级食药监管部门将通过日常检查、跟踪检查、风险分级监管、飞行检查等措施，开展对辖区内药品批发企业、公立医疗机构执行“两票制”工作进行监督检查，重点检查是否存在“挂靠、走票”现象;是否存在严重违反《药品经营质量管理规范》行为;是否存在违反“两票制”规定的情形。并对检查信息予以公开，对违反规定的予以曝光，将依法进行查处。
可以预见，在两票制的全面推开下，医药流通领域将再次迎来狂风暴雨。
《关于在公立医疗机构药品集中采购中推行“两票制”的实施意见(试行)》
为贯彻落实《中共中央办公厅、国务院办公厅转发<国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见>的通知(厅字【2016】36号)》和《国务院办公厅关于印发深化医药卫生投资会改革2016年重点工作任务的通知》(国办发【2016】26号)精神，推动在公立医疗机构药品采购中落实“两票制”，制定本实施意见。
一、充分认识推行“两票制”重要意义
在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”是深化医药卫生体制改革、促进医药产业健康发展的重大举措，是规范药品流通秩序、压缩流通环节、降低虚高药价的重要抓手，是净化流通环境、打击“过票洗钱”、强化医药市场监督管理的有效手段，是保障城乡居民用药安全、维护人民健康的必然要求。各地区、各部门要站在维护国家和人民群众根本利益的高度，从有利于促进医药产业转型升级发展的大局出发，把思想和行动统一到中央决策上来，按照职责分工，主动作为，敢于担当，密切配合，切实推动“两票制”落地见效。
二、“两票制”的界定
两票制是指药品生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票。药品生产企业或科工贸一体化的集团型企业设立的仅销售本企业(集团)药品的全资或控股商业公司(全国仅限一家商业公司)、境外药品国内总代理(全国仅限一家总代理)可视同生产企业。药品流通集团型企业内部向全资(控股)子公司或全资(控股)子公司之间调拨药品可不视为一票，但最多只允许开一次发票。药品生产、流通企业要按照公平、合法和诚实信用的原则合理确定加价水平。鼓励公立医疗机构与药品生产企业直接结算药品货款，药品生产企业与流通企业结算配送费用。
为应对自然灾害、重大疫情、重大突发事件和病人急(抢)救等特殊情况，紧急采购药品或国家医药储备药品，可特殊处理。
麻醉药品和第一类精神药品的流通经营仍按国家现行规定执行。
三、“两票制”实施范围
公立医疗机构药品采购中逐步推行“两票制”，鼓励其他医疗机构药品采购中推行“两票制”。综合医改试点省(区、市)和公立医院改革试点城市要率先推行“两票制”，鼓励其他地区执行“两票制”，争取到2018年在全国全面推开。
四、严格执行药品购销票据管理规定
药品生产、流通企业销售药品，应当按照发票管理有关规定开具增值税专用发票或者增值税普通发票(以下统称发票)。所销售的药品应当按照药品经营质量管理规范(药品GSP)要求附符合规定的随货同行单，发票(以及清单，下同)的购、销方名称应当与随货同行单、付款流向一致、金额一致。
药品流通企业购进药品，应主动向药品生产企业索要发票，发票必须由药品生产企业开具。到货验收时，应验明发票、供货方随货同行单与实际购进药品的品种、规格、数量等，核对一致并建立购进药品验收记录，做到票、货、帐相符。对发票和随货同行单不符合国家有关规定要求，或者发票、随货同行单和购进药品之间内容不相符的，不得验收入库。药品购销中发生的发票及相关票据，应当按照有关规定保存。
在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的地区，集中采购机构编制采购文件时，要将执行“两票制”作为必备条件。对于招标采购的药品，要验明药品生产企业的资质，由药品生产企业直接投标。参与药品集中采购的生产企业和配送企业要在标书中作出执行“两票制”的承诺，否则投标无效;实行其他采购方式采购药品，也必须在采购合同中明确“两票制”的有关要求。
公立医疗机构在药品验收入库时，必须验明票、货、帐三者一致方可入库、使用，不仅要向配送药品的流通企业索要、验证发票，还应当要求流通企业出具加盖其原印章的由生产企业提供的进货及发票复印件，两张发票的药品流通企业名称、药品批号等相关内容互相印证，且作为公立医疗机构支付药品货款凭证，纳入财务管理档案。每个药品品种的进货发票复印件至少提供一次。鼓励有条件的地区使用电子发票，通过信息化手段验证“两票制”。
五、创造条件支持“两票制”落地
各地、各有关部门要积极为“两票制”落地创造有利条件。要打破利益藩篱，破除地方保护，加快清理和废止在企业开办登记、药品采购、跨区域经营、配送商选择、连锁经营等方面存在的阻碍药品流通行业健康发展的不合理政策和规定。地方政府要支持网络体系全、质量信誉好、配送能力强的大型药品流通企业到当地开展药品配送工作。支持建设全国性、区域性的药品物流园区和配送中心，推进药品流通企业仓储资源和运输资源有效整合，多仓协同配送，允许药品流通企业异地建仓，在省域内跨地区使用本企业符合条件的药品仓库。按照远近结合、城乡联动的原则，鼓励支持区域药品配送城乡一体化，打通乡村药品配送“最后一公里”。为特别偏远、交通不便的乡(镇)、村医疗卫生机构配送药品，允许药品流通企业在“两票制”基础上再开一次药品购销发票，以保障基层药品的有效供应。
六、切实加强“两票制”落实情况的监督检查
各省(区、市)药品集中采购机制要加强药品集中采购工作监督管理，对不按规定执行“两票制”的药品生产企业、流通企业，取消投标、中标和配送资格，并列入药品采购不良记录。
卫生计生、中医药行政部门要加强对公立医疗机构执行“两票制”的监督检查，对索票(证)不严、“两票制”落实不到位、拖欠货款、有令不行的医疗机构要通报批评，直到追究相关人员责任。
食品药品监督管理部门对药品生产、流通企业进行监督检查时，除检查企业落实《药品流通监督管理办法》和《药品经营质量管理规范》等有关规定外，还应当将企业实施“两票制”情况纳入检查范围。对企业违反“两票制”要求的情况，食品药品监管部门应当及时通报所在省份药品集中采购机构。涉嫌犯罪的，依法移送公安机关。
税务部门要加强对药品生产、流通企业和医疗机构的发票管理，依法加大对偷逃税行为的稽查力度。
各相关部门要充分利用信息化手段，加强“两票制”执行情况的监督检查，建立健全跨部门、跨区域监管联动响应和协作机制，推动药品集中采购平台(公共资源交易平台)、药品追溯体系和诚信体系建设平台等互联互通、数据共享，实现违法线索互联，监管标准互通，处理结果互认，推进和加强信息公开、公示，广泛接受社会监督，国家有关部门将实施组织开展“两票制”落实情况的专项监督检查。
七、加强政策宣传
各地要加强政策解读、宣传和引导，采取通俗易懂、生动形象的方式，广泛宣传推行“两票制”的目的、做法和意义，积极回应社会关切，为推行“两票制”营造良好的舆论氛围。
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