松山区城镇职工医疗保险政策及经办流程告知单
松山区城镇职工医疗保险政策及经办流程告知单
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一、参保范围。国家机关、社会团体、企业事业单位、民办非企业单位及其职工、个体工商户及其从业人员可以参加职工基本医疗保险。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险。
二、灵活就业人员缴费时间为：每年1至11月份为每月25日前，12月份为20日前。其中：1、灵活就业首次参保及中断缴费六个月（含）以上人员只能缴纳当年剩余月份的医疗保险费，并自缴费之日起满6个月以后享受住院报销待遇。
2、领取失业保险金期满或与原单位解除劳动关系的灵活就业人员中断缴费后，从中断缴费之月起停止享受医疗保险待遇。中断缴费三个月以内继续参加基本医疗保险的，从缴费下月起享受医疗保险待遇。中断缴费六个月以内续保，续保时补缴中断期间医疗保险费的，自缴费之日的下个月享受医疗保险待遇，但中断缴费期间发生的医疗费不予报销。不补缴中断期间医疗保险费或者中断缴费六个月以上的，若继续参加医疗保险视同首次参保，缴费年限累计计算。
3、灵活就业连续参保人员1至3月份缴费的，可缴纳全年医疗保险费，并享受全年医疗保险待遇；4至6月份缴费的，可缴纳全年医疗保险费，但缴费之前发生的医疗费用不予报销，从缴费下个月享受医疗保险待遇。
4、灵活就业退休人员在人社部门未审批退休前仍按在职人员缴纳医疗保险费。当人社部门审批退休后，需按政策一次性缴纳余期的医疗保险费。2016年1月1日以前未参保的人员缴费额度为：上年度缴费标准×（25年—缴费年限）；2016年1月1日以前已参保的人员缴费额度为：上年度缴费标准×（20年—缴费年限）。
5、经办流程：灵活就业首次参保及中断缴费六个月（含）以上人员持身份证到医保中心开具《社会保险缴费核定表》，然后到政务服务中心二楼地税缴费窗口划卡缴费，领取失业保险金期满或与原单位解除劳动关系的灵活就业人员需同时提供《终止和解除劳动合同备案表》。灵活就业连续参保人员持上年度医疗保险《中华人民共和国税收缴款书》直接到政务服务中心二楼地税缴费窗口划卡缴费。参加养老保险的灵活就业退休人员需持身份证原件及复印件、退休证原件及复印件和经医保中心确认过的《退休待遇核定表》复印件、最后一次养老保险《中华人民共和国税收缴款书》复印件以及历年医疗保险缴费《税收通用完税证》原件，到医保中心开具余期《社会保险缴费核定表》，然后到政务服务中心二楼地税缴费窗口划卡缴费，然后持余期医疗保险《中华人民共和国税收缴款书》到医保中心登记。未参加养老保险的灵活就业退休人员（男满60周岁，女满50周岁），需持身份证原件和复印件到医保中心开具余期《社会保险缴费核定表》，然后到政务服务中心二楼地税缴费窗口划卡缴费，然后持余期医疗保险《中华人民共和国税收缴款书》到医保中心登记。
三、单位参保缴费时间为每月20日前，由单位统一申报缴费，其中用人单位按照上年度本单位职工工资总额6%的比例缴费，职工本人按照工资2%比例缴费。用人单位上年度职工平均工资低于统筹地区上年度在岗职工平均工资80%的，以在岗职工平均工资的80%为缴费基数；高于统筹地区上年度在岗职工平均工资300%的，以在岗职工平均工资的300%为缴费基数。
享受待遇时间：首次参保及中断缴费6个月以上的，有待遇等待期，自缴费之日起满六个月后方可享受医疗保险待遇。连续缴费的无待遇等待期。
四、享受待遇方式
1、市内住院治疗及报销。参保人员需要住院治疗时，48小时内持《社会保障卡》到定点医院医保办填写《参保人员住院资格确认单》，办理医保住院相关手续，出院后直接在医院报销。无《社会保障卡》的，可到松山区医保中心办理《临时卡》。48小时内未登记的，出院后需到松山区医保中心报销，报销时提供住院收据、诊断书、医疗费清单、完整病历复印件、《参保人员住院资格确认单》、患者本人身份证原件、复印件及建行储蓄卡账号，由他人代办的需同时提供代办人身份证原件、复印件以及患者本人或代办人建行储蓄卡账号。住院前两天内发生门诊检查化验费的，报销时需提供门诊检查化验报告单。
2、特殊门诊治疗及报销。参保人员需要进行特殊门诊治疗时，可持《社会保障卡》和有关检查资料（诊断书、病历）到定点医院医保办填写《特殊门诊申请单》，然后到松山区医保中心登记备案，打印《特殊门诊审批表》，参保人员持《特殊门诊审批表》到选定的医院进行门诊治疗，并在医院直接报销。无《社会保障卡》的，可到松山区医保中心办理《临时卡》。
3、转诊转院治疗及报销。参保人员需要转诊转院治疗的应当坚持逐级转院制度，需经赤峰市医院、赤峰学院附属医院或红山区医院诊治并出具《城镇医疗保险异地转诊转院审批表》，到松山区医保中心进行登记。外转医院只限于北京、沈阳两地三级以上公立医院。转外地住院出院后到松山区医保中心报销，报销时需提供住院收据、诊断书、医疗费清单、完整病历复印件、《城镇医疗保险转外审批单》、患者本人身份证原件、复印件及建行储蓄卡账号，由他人代办的需同时提供代办人身份证原件、复印件以及患者本人或代办人建行储蓄卡账号。如转外审批期间或住院前五天内发生门诊检查化验费的，报销时需提供门诊检查化验报告单。
五、起付标准。一个医疗年度内第一次住院（含按统筹管理的特殊门诊），二、三级医疗机构的起付标准为800元，一级医院为300元，第二次住院减半，第三次住院不设起付标准。
六、城镇职工医疗费的报销是依据自治区颁布的《药品目录》、《诊疗项目范围》、《医疗服务设施范围和支付标准》和赤峰市劳动和社会保障局印发《关于调整城镇基本医疗保险医用材料个人自负比例等有关问题的通知》进行审核后报销的。
七、住院报销比例。一个医疗年度内基金最高支付限额为35万元。起付标准至15万元（含）按85%报销，15万元至35万元（含）按90%报销。
八、特殊门诊病种范围及经办流程。1、按住院管理的有：各种结核、脑中风后遗症、肝硬化、血液透析、腹膜透析、抗肿瘤免疫疗法、血友病。每三个月登记一次。每年最高支付限额和报销比例与住院相同。
2、按定额管理的有：住院史两年以上的Ⅰ型糖尿病及其并发症、精神类疾病、帕金森氏综合征、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、干燥综合征、硬皮病、强直性脊柱炎、血管支架植入术后一年内抗凝治疗、乳腺癌内分泌治疗、前列腺癌内分泌治疗、子宫内膜癌内分泌治疗、慢性肾功能衰竭失代偿期治疗、癫痫病。每年登记一次。根据病种的不同，每人每年有效医疗费定额也不同，报销比例均为70%。其中，定额为5000元的疾病有：住院史两年以上的Ⅰ型糖尿病及其并发症、精神类疾病、系统性红斑狼疮、干燥综合症、硬皮病、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、再生障碍贫血、帕金森氏综合症、癫痫、乳腺癌内分泌治疗、前列腺癌内分泌治疗、子宫内膜癌内分泌治疗。定额为7000元的疾病有：血管支架植入术后一年内抗凝治疗。定额为12000元的疾病有：慢性肾功能衰竭失代偿期治疗。
除血管支架植入术后抗凝治疗外，第一季度审批的，医保基金支付执行年度最高支付限额。第一季度以后审批的，医保基金限额按以下标准执行：医保基金年度最高支付限额/12个月×实际用药月数。血管支架植入手术出院后，到办理审批之日，不满半年的按一年计算，满半年不足一年的，按半年计算。
3、经办流程。首次办理特殊门诊的人员需持就诊医院开具《特殊门诊申请单》、一年内的住院病历复印件、诊断书、特殊病的检查报告单、身份证或社会保障卡，到松山区医保中心进行登记，由医保中心打印《特殊门诊审批表》。下次再办理的需持就诊医院开具的《特殊门诊申请单》、身份证或社会保障卡到医保中心登记即可。参保人员持松山区医保中心出具的《特殊门诊审批表》到选定的定点医院医保办登记就诊。
九、恶性肿瘤患者使用靶向药的需持三级公立医院出具的《恶性肿瘤靶向药物治疗审批表》、基因检查报告或病理报告、诊断书、病历复印件、身份证或社会保障卡到松山区医保中心审核登记，然后到定点医院治疗，再回松山区医保中心报销。报销时除上述资料外还需同时提供本人身份证原件、复印件、建行储蓄卡账号，由他人代办的需同时提供代办人身份证原件、复印件以及患者本人或代办人建行储蓄卡账号。
十、退休人员个人账户按上年度12月份退休金的4%计算，按月发放。
十一、在赤峰市外居住的退休人员可以办理异地居住就医手续。异地居住就医手续期限最短为一年。
2016年3月宣
