【政策动态】医改十三五规划：攻坚期的最后战役

近日，经李克强总理签批，国务院印发《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》(以下简称《规划》)。部署加快建立符合国情的基本医疗卫生制度，推进医药卫生治理体系和治理能力现代化。在《规划》中不仅对于十二五期间我国医改取得的成就做出了总结，还对于我国十三五时期的医改进程做出了总体规划并设定了具体目标。

不可否认的是，在我国医改进入攻坚阶段的背景下，《规划》的发布为未来五年的医改指出了一条清晰的前进道路，《规划》中还囊括了很多之前酝酿许久的政策，分量颇重。不仅如此，未来几年既是我国医改十三五关键时期，也是我国新医改的收官阶段，《规划》更显得不同寻常，业界应该慎重看待。

特邀嘉宾

本报特约观察家、麦斯康来创始人 史立臣

本报特约观察家、陕西省山阳县卫生局副局长 徐毓才

武汉哈瑞医药有限公司副总经理 卢传勇

痼疾依旧

《规划》动真格

医药观察家：根据《规划》介绍，我国十二五期间，医改取得了诸多的成果，看病难，看病贵问题得到明显缓解，医药费用不合理增长得到遏制等，那么，您如何看待我国十二五期间医改所取得的成绩？

卢传勇：从规划上看，列举了不少医改十二五期间取得的诸多成绩，但是检验改革的成果的核心关键与满意度更多的要听基层的声音，而不是专家的报告。目前从基层的实际情况来看，深化医药卫生体制改革的任务依旧繁重，老百姓看病贵、看病难的问题依然是涛声依旧，不满意的声音依然很强烈，短缺的廉价药品依旧时而登上各大媒体的头条，而且医患矛盾激化的燃点也很低。

史立臣：十二五期间我国医改取得了一定的成就，但看病难看病贵这一问题得到明显缓解本人目前看不出来。一方面对于看病难，我国优质医生资源还是聚集在省级城市的三甲医院，分流到基层这一难题还没有解决；另一方面针对看病贵这一问题，表面上看国家一直在努力解决，逐渐实施零差价率，但是患者就诊的检查费用不断上升，总体费用不曾下降。

对于医药费用不合理增长，最近爆出的医药代表“回扣门”，说明这一现象还是很普遍。包括国家寄予厚望的“两票制”，具体成效还得过一段时间才能看到。 但是总体来说，个人还是认为十二五期间还有一些成绩的，比如在公立医院改革等方面，成果显著。但真正核心的问题——“看病难看病贵”、“药价高”还是没有得到解决。所以十三五规划对于十二五期间的总结可能“写的比做的漂亮”。

徐毓才：民间和企业感受总是与官方的评价难以合拍，这也是一个很自然的事。如果把十二五医改简要归结为五项，即医疗保障体系建设、基本药物制度、基本公共卫生服务、医疗卫生服务体系建设和公立医院改革的话，本人觉得只有医疗保障体系如官方评价一样，还算取得了“阶段性”成绩，这一成绩体现在医疗保险覆盖面大，文件规定的政策范围内报销比例明显提高，疾病应急救助、大病保险制度基本建立，民政救助进一步完善。

但老百姓看病仍然很难很贵，负担并没有有效减轻。被当做突破口的基本药物制度可以说已经失败，政策全面瓦解，财政投入打了水漂。基本公共卫生服务项目不断增加，国家投入连年递增，但形式大于效果。医疗服务体系建设是硬件硬了软件软了，很多地方基层医疗服务能力不但没有增强反而还在下降。被称作医改老大难的公立医院改革，模式不少但可资借鉴的不多。总之，个人认为，十二五医改不及格。

医药观察家：十三五时期是我国全面建成小康社会的决胜阶段，也是建立健全基本医疗卫生制度、推进健康中国建设的关键时期。在当前我国逐渐进入医改攻坚期的情况下，规划的出台有怎样的意义？

卢传勇：正如上所说，看到我们取得的一些成绩的同时，更多的是要看到我们的不足与失败的地方，深层次体制机制矛盾的制约作用日益凸显，利益格局调整更加复杂，改革的整体性、系统性和协同性明显增强，任务更为艰巨。此次规划的出台意义承担更多的是政治上的任务，也是一项例行工作文件，当然其落实执行能否对新医改带来革命性的改观，尚待观察。

史立臣：新医改至今已经七年多了，本次规划的出台对我国新医改七年的工作进行了一个总结，但更重要的一个方面是对我国接下来五年的医改进行一个计划。我国医改方面的很多老问题依旧，国家需要出台一个指向性文件为未来五年的重点推进工作指明一个方向。在此之前，国家都是制定框架，然后各省在其范围进行试点，各省独立自主进行探索，涌现了很多模式，比如安徽模式、重庆模式……而这次，国家的十三五规划有十分明显的三明模式痕迹，说明国家开始在这些领域开始真刀实枪改革。

医药观察家：据了解，我国十二五期间的重点推进工作为加快健全全民医保体系、巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制、积极推进公立医院改革方面，而《规划》强调在“十三五”期间，要在分级诊疗、现代医院管理、全民医保、药品供应保障、综合监管等5项制度建设上取得新突破。其中分级诊疗、药品供应保障是往年不曾有过的新制度，在您看来，国家此举释放了怎样的信号？

徐毓才：十三五规划提出分级诊疗、药品供应保障，显然是对之前工作的反思与改进。提出分级诊疗，主要是基于城市大医院人满为患，“战时状态”持续，老百姓看病难看病贵难以缓解。决策者认为，这种“无序”状态不能再继续下去了，因此，提出必须建立分级诊疗制度，让“基层首诊，急慢分治、双向转诊”，大病进医院小病进社区，甚或提出禁止门诊输液，把大医院门诊砍掉，建立医联体、医共体，开展签约服务等等，似乎这就是解决问题的“灵丹妙药”，甚至有人说，分级诊疗制度建立之时就是中国医改成功之日。

药品供应保障制度，也一样是反思之前的结果。新医改以来，国家强力推进基本药物制度，一些省份因为推进速度快，引起了上面关注，但之后的实践证明，问题太多，甚至直接导致基层医疗服务瘫痪。因此，国家反思之后，又把“药品供应保障”制度提出来，目的就是解决临床无药可用问题，特别是急需的、低价药品断供等很可笑的事，有分析人士就指出，这是“富裕时代的短缺”，是制度性短缺。当然，也包括流通领域的问题。然而，看准了问题，提出了思路，并不意味着就一定能够解决问题，因此还需拭目以待。

卢传勇：十三五规划的五项制度也是从总书记的健康中国战略中引申出来的，增加了分级治疗和药品保障供应制度，这是新医改和旧医改中两个绕不开的命题。目前的看病贵、看病难的原因就是很大程度上由于医疗资源分布不平衡，优质资源虹吸病人，患者健康教育管理、医患信任矛盾出现了问题。药品供应保障现在又开始进行“计划”的痕迹，当然对于市场机制的失灵采取行政的干预与补救，也不失为救火的一种有效方式，但是从可持续和健康有序发展的长远规划更需要制度的有力保障。

齐头并进

各项政策实效有待观察

医药观察家：十二五中，建立现代医院管理制度原本是公立医院改革的一个方面，而在《规划》中，建立科学有效的现代医院管理体制却被特地提点出来作为一大推进制度。国家此举的动机是什么？有何区别？

卢传勇：此举是新医改的成果可守住，医改的深入推进可持续，深层次矛盾可化解的必经之路。在医改中饱受诟病的指责很多的源头就是医院本身的建设体制与制度框架体系的设计问题，虽然十二五规划中已经明确，但是5年过去了，众多的利益藩篱依然没有破解，公立医院以药养医、政府投入不足等问题依旧没有显著性改变。十三五规划再次把建立科学有效的现代医院管理体制作为一项重要任务来抓，说明高层已经认识到医改的成败的核心还是在医院体制建设的彻底改变，有利于医院自身的破茧化蝶，跳出更完美的改革之舞。

徐毓才：大家都说，公立医院改革是医改难事中的难事。其实，世上无难事只要肯登攀。关键是具有改革权力的人愿不愿意善不善于改革。那么，公立医院改革，之所以说难，到底难在哪儿，最根本还是缺乏一个产权清晰、权责明确、政事分开、管理科学的现代医院管理制度，因此十三五把建立现代医院管理制度作为公立医院改革的突破口无疑是正确的。但最关键的还是能不能突破。

医药观察家：《规划》中要求，到2017年，分级诊疗政策体系逐步完善，85%以上的地市开展试点。到2020年，分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度。据您预测，国家这一目标实现能否按时实现？会遇到哪些困难？

卢传勇：分级治疗制度所提出的各种措施与标准看起来非常美好，然而要真正执行起来并落实到位绝非易事。原因在于：第一，我国并没有建立起健全的全科医师(培养)体系和法律强制的转诊制度；第二，缺乏一支能够提供高质量医疗服务的“守门人”队伍，亦即全科医生人才的匮乏；第三，医院补偿机制的不合理，导致三级医院缺乏分流患者的动力；第四，不同等级医院间医保报销比例级差较低，也在一定程度上诱导患者优先选择三级医院就诊；第五，提高县级医院服务能力，将县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县的目标缺乏有效、持续的财政支持，如何重建县级医院筹资体系，是县级政府面临的一大难点；第六，趋高就医心理因素的存在，也使得患者在就医时更愿意选择三级医院，而非低级别医院，即使是最常见的发烧感冒。此外，由于基层医院医生的医疗技术水平落后，导致患者的不信任，而被迫去二、三级医院就诊。

徐毓才：“实现”没有问题。评价标准中，有很多所谓的客观数字，比如评价“基层首诊率”，“县域内就诊率”，如果把在基层办理“转诊卡”的都算上，而不是真的在基层看了病，因为病情原因需要上转，那还愁“基层就诊率”完不成任务吗？当然，如果真的要建立实实在在的分级诊疗制度，就不是搞“医联体”“医共体”和“签约服务”，而是强基层，围绕人才下得去留得住用得上做实实在在的工作。

史立臣：现在基层医院的诊疗体系比较多，在施行分支诊疗的过程中一定会出现对接，而在对接过程中可能会出现利益分配不均的问题，比如基层诊所解决不了的患者，送到哪家医院去这个就比较讲究了，这一过程就容易出现利益分配矛盾。还有医生资源和药品种类的重新配置等问题的解决十分困难，但是不解决这些问题，分级诊疗落地十分困难。只是一个形式上的分级诊疗，意义不大。

医药观察家：令人意外的是，药品供应保障也被写入了《规划》当中被当做重点推进制度，在药品流通大整治和各地招标模式探索如火如荼的的情况下，此举显得更加意味深长。请您给我们分析下药品供应保障被写入重点推进制度的原因。

卢传勇：药品供应保障被写入重点推进制度，可能更多的是配合新医改的“三医联动”，其中的医药就是涉及联动的主体之一，而目前出台的两票制和关于药品生产流通使用的若干意见的精神也是和规划遥相呼应。医者看病，药品供应保障是核心内容，对于规划中提到的低价药、“救命药”、“孤儿药”以及儿童用药的供应问题日益见于媒体的头条，政府作为医改的主导者肯定会坚持问题导向，有更多的责任与义务去调整利益驱动机制，破除以药补医，理顺药品价格，保障药品安全有效、价格合理、供应充分。具体手段是从进一步强化药品集中招标采购的网上采购执行、短缺药品监测与应急保障机制建设等方面下功夫，而医药企业在市场化配置资源的条件下，也需要承担更多的社会责任！但国家的推行“两票制”的用行政化手段干预药品渠道流通的建设或将造成药品保障供应的新形势下的对立性矛盾的产生！

徐毓才：药品供应保障制度作为重点，笔者认为，也是反思之前的结果。起码有两方面的原因，一是基本药物制度推进过程中出现偏差，直接导致基层无药可用，特别是“孤儿药”“低价药”断供，药品价格虚高严重，出现了普遍的回扣，医界对药品集中招标采购制度质疑广泛；二是药品流通环节复杂，层层加码，致使虚高水分难以挤干净。因此，在央视去年年末吹响了冲锋号之后，今年在药品流通领域一定会掀起一个治理高潮，“两票制”就是一个手段。但能不能取得政策所期望的效果，估计难。

行业生态再造

药企合规重塑生命力

医药观察家：与其他行业相比，我国医药行业是相对受政策影响比较大的行业，医改方面的任何风吹草动将会在医药行业引起“蝴蝶效应”。据您分析，《规划》将给医药行业带来哪些改变和影响？

徐毓才：关于《规划》将对医药行业带来的改变和影响，本人用六个关键词来表达：

一是集中度。这是《规划》最显著的特点。不管是药品生产还是流通，《规划》都明确而坚定提出要加大整合力度，提高集中度。力争到2020年，形成1家年销售额超过5000亿元的超大型药品流通企业，药品批发百强企业年销售额占批发市场总额的90%以上。可以预见，十三五期间，将有一大批药品生产、流通企业被兼并或重组。

二是招标。多年来，我国药品采购一直坚持省级集中招标采购。而这次《规划》只提“集中采购”，只字未提“招标”二字，由此可见，药品招标将彻底退出历史舞台。

三是两票制。两票制在顶层推动下，直接写进了《规划》，而且一定会不同于《规划》里其它内容的推进力度。

因此，刚刚开年，国家8部门就出台了国家级方案，估计会对目前的药品流通领域带来一场前所未有的变革，其变革的结果是一大半企业“消失”，大量的“医药代表”面临灭绝或重生。这一重大改革也对医疗机构产生巨大影响。

四是零售。《规划》指出，推动医药分开，采取综合措施切断医院和医务人员与药品、耗材间的利益链。医疗机构应按照药品通用名开具处方，并主动向患者提供，不得限制处方外流。探索医院门诊患者多渠道购药模式，患者可凭处方到零售药店购药。这一变革必将对药品零售市场带来巨大的发展机遇，或许可以成为医药代表“创业”的战场。

五是药品上市许可持有人。《规划》指出，要建立药品上市许可持有人制度。基于此，估计未来药品质量会有一个制度保障。

六是药品支付标准。《规划》指出，要进一步完善药品价格形成机制，强化价格、医保、采购等政策的衔接，坚持分类管理，实行不同的价格管理方式，逐步建立符合我国药品市场特点的药价管理体系。这也许才是药品价格改革走上“正规道路”的开始，也是“废除招标”之后的替代机制。

史立臣：未来医药市场的药品结构将发生重大变化。首先是三甲医院的用药量会大幅度降低。原来医院的药占比是50%以上，随着药占比等政策的推广，辅助用药的生存空间将进一步压缩。药价未来表面上一定会持续降低，而实际上一定会上升。国家默许医疗机构进行二次议价，随着中间过程的增多，药价在这一过程中层层剥削，到达患者手中的实际价格讲会上升，但是表面上药价还是在下降。不管是医疗机构用药、基层用药还是OTC药品整体层面上价格会实质性上涨，随着一致性评价的施行，药企减少，剩下的药企将会更加容易形成垄断，药价也就成了任其操纵的工具。

卢传勇：《规划》的医改的确事关涉及其中的医药产业，对于我国医药产业链条上的主体应从其规划中结合企业自身实际审时度势，化为转机。生产型、研发型等供应链上游的企业理应顺应国家供给侧性改革，从新药研发、仿制药一致性评价、合格化生产经营入手进行企业核心竞争力的重塑。而流通企业则是更多的要向精细化和专精深的纵向发展，在规划中都明确的方向与要求。而药品使用单位的医疗机构也将由医院药品属于盈利中心转向成本中心，更多的药品将逐步回归到合理性的治病救人的医疗本质上来。

医药观察家：众所周知，我国药企一直以来都是医改的参与者。医改领域任何一个政策的发布或变动都有可能决定一个企业的生死。请您站在企业的角度，谈一谈《规划》的颁布对于药企的影响。

史立臣：制药企业随着一致性评价的深入，品种将会剧减。十三五期间一定会把一致性评价做完，而终端市场的药品数量将会在这期间大幅度减少。对于商业企业而言，两票制、营改增的推进，商业企业也会大幅度减少。十三五规划的目的是想让我国医药市场进行重新组合，最后形成市场、配送、销售三大模块专业化方向发展，分工更加明确。这一契机使得专业的机构迎来发展的春天。另外，制药企业的未来营销模式将发生重大改变，原先的代金销售模式将会被市场合规销售取代，

徐毓才：作为一个企业，必须积极主动顺应改革节奏。一是对自己有一个客观的评价，是整合还是被整合。二是把创新作为企业战无不胜的永恒主题，以质量求生存。三是向零售市场、基层市场发展，积极寻求机会。

（作者：路峰   来源：医药观察家）