我市出台基本医疗保险参保人员个人信用失信管理办法

为保障基本医疗保险基金安全平稳运行，规范基本医疗保险参保人员就医行为，强化个人诚信意识，推进社会信用体系建设，根据《社会保险法》、人力资源和社会保障部《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》（人社部发〔2014〕54号）等相关规定，近日，我市出台《泰安市基本医疗保险参保人员个人信用失信管理办法》（泰人社发〔2016〕135号，以下简称《办法》）。

《办法》适用范围为：泰安市城镇职工基本医疗保险和居民基本医疗保险参保人员个人违反基本医疗保险有关法律、法规、政策规定，造成基本医疗保险基金损失的不良行为。

《办法》规定，参保人员有以下8种行为之一，造成基本医疗保险基金损失的，除按照国家法律法规给予处理外，视为个人信用失信：一是伪造、涂改医药费用票据、处方、病历、医疗文书；二是违规重复、超量开药；三是伪造各种就医材料；四是转卖基本医疗保险基金报销的药品；五是冒名住院、挂床住院；六是享受基本医疗保险待遇条件发生变更或丧失享受待遇资格，未按规定到医疗保险经办机构办理相关变更、注销手续；七是采用虚假就医购药等方式套取社保卡个人账户金余额；八是其他骗取基本医疗保险待遇的行为。

对失信参保人员，医疗保险经办机构视情节采取以下4项措施：一是下达书面告知书；二是在医疗保险信息管理系统内加注标识，实施重点监管；三是将失信记录与其他诚信管理系统共享；四是采取个人全额垫付医疗费用年底报销、追回套取待遇后报销医疗费用等方式，变更失信人员住院、门诊慢性大病、门诊统筹结算方式。

《办法》同时规定，失信参保人员失信行为一经查实，失信记录保留两年。若在两年内有新发生失信行为的，以最后一次失信行为查实时间为起点再计算两年。若在两年内无新发生失信行为的，医疗保险经办机构应将失信记录解除并将其住院、门诊慢性大病、门诊统筹结算方式予以恢复。医疗保险经办机构对举报违规就医购药行为的举报人，经查证属实的，按照有关规定给予举报人奖励。