高龄女性瘢痕子宫再妊娠
转自 医学界妇产科频道
摘要：随着我国二孩政策的全面实施，以往因各种因素导致瘢痕子宫妊娠的高龄孕妇明显增多。鉴于高龄及各种病因导致的子宫瘢痕形成的特点不同，再次妊娠的时机、孕期监测及风险各有差异。文章仅就比较常见的瘢痕子宫再妊娠的上述相关问题进行讨论，希望为产科临床工作者提供参考。
关键词：高龄；瘢痕子宫；再次妊娠
随着国内二孩政策的全面实施，以往因各种因素导致瘢痕子宫妊娠的高龄孕妇增多，高龄本身可延缓子宫瘢痕的预后，降低其伸展性，同时增加妊娠并发症及合并症的风险，且间隔第一次手术时间大于5年引起子宫瘢痕完全纤维化的概率增加。因此，高龄合并瘢痕子宫再孕的风险增加，许多临床问题处于探索阶段，本文仅就高龄及子宫瘢痕形成的过程，子宫瘢痕愈合程度及孕期监测，瘢痕子宫再妊娠的时机、孕期风险及早期识别等进行讨论。
一
子宫瘢痕形成的过程及年龄的影响
瘢痕是各种创伤后所引起的组织外观形态和病理学改变的统称。瘢痕形成的状况及修复后组织与创伤前原组织差异的大小，与受创伤组织的细胞类型及细胞增殖能力有关。组织病理学上将子宫平滑肌细胞归类于稳定细胞，再生能力较差，但在妊娠期多种激素维持的大环境及局部的微环境下，子宫平滑肌细胞少量增生，同时伴随细胞体积的肥大、结缔组织及血管的增生。高龄孕妇除卵巢功能减退，影响受孕及胚胎着床外，血管收缩成分比例增加，动物实验显示基因甲基化和印记基因表达失衡，胞浆内肌丝比例减少，子宫平滑肌反应迟钝，影响平滑肌的修复过程。所以，子宫平滑肌中肌细胞受损伤后仅有少量肌细胞增生，主要以结缔组织增生、纤维化为瘢痕形成的主要方式，高龄是影响其愈合的一个重要因素。子宫瘢痕形成的过程是一个连续、渐进的改变。术后半年内妊娠者，组织学检查显示仅有少数病例子宫切口瘢痕肌肉化，大部分病例的瘢痕为纤维结缔组织，变性的平滑肌纤维；术后半年至1年妊娠者，其子宫切口处有嫩肉芽组织和普遍增长的纤维组织，平滑肌细胞间有广泛的嫩结缔组织，其间有众多的纤维母细胞、淋巴细胞；术后1～2年是子宫瘢痕含有肌纤维和与纤维结缔组织互相掺杂、融合及演变的过程；术后2～3年子宫瘢痕肌肉化的程度达最佳状态。此后，瘢痕将随术后再孕时间的延长而退化，瘢痕组织也明显失去原器官结构。术后5年以上，子宫瘢痕完全被纤维组织代替。高龄患者细胞核比例增大，位于胞浆中的平滑肌肌丝含量减少，平滑肌的收缩和顺应性下降，使高龄孕产妇瘢痕的伸展性、抗张力下降。因此，选择适宜的年龄（＜35岁）和术后2～3年瘢痕肌肉化程度最佳的状态，再次妊娠比较合适。
二
子宫瘢痕愈合程度及孕期监测
瘢痕子宫再妊娠前，除了年龄受限外，需要了解前次瘢痕愈合程度。国内外学者将剖宫产术后子宫切口愈合分为：愈合良好（子宫切口处瘢痕与子宫肌层均匀一致）和愈合不良（瘢痕子宫切口处肌层变薄或瘢痕坚硬或子宫下段切口处肌层缺损）。
瘢痕子宫妊娠后瘢痕处的监测，比较常用的是Chaoman 诊断标准，应用超声观察子宫前壁下段厚度及子宫瘢痕的回声，将超声结果分为愈合良好（Ⅰ级瘢痕）和愈合不良（Ⅱ级瘢痕和Ⅲ级瘢痕）两种。Ⅰ级瘢痕：子宫下段厚度≥3 mm，瘢痕处肌层回声连续、均匀。Ⅱ级瘢痕：子宫下段厚度＜3 mm，瘢痕处肌层回声失去连续性，追踪扫描见局部肌层缺失，加压时羊膜囊无膨出。Ⅲ级瘢痕：子宫下段厚度＜3 mm，可见局部羊膜囊或胎儿隆起，或子宫前壁间见到羊水中胎脂强光点或强光斑。Ⅰ级瘢痕孕期子宫破裂概率低，Ⅱ级瘢痕和Ⅲ级瘢痕孕期子宫破裂率升高，需要加强监测，甚至提前终止妊娠；但Ⅰ级瘢痕也有孕期突发破裂的报道，多认为与孕期的不规则宫缩、外力等有关。
瘢痕子宫妊娠后瘢痕处监测的时间，在早孕期确定妊娠的同时需要排除瘢痕处妊娠（Cesarean scar pregnancy， CSP）和前置血管等严重并发症后，对可以继续妊娠的孕妇，有学者建议从32～35孕周开始监测瘢痕变化，但也可检索到在妊娠32孕周前子宫瘢痕裂开的报道。笔者的经验是瘢痕子宫再妊娠时孕期瘢痕的监测应坚持个体化、动态监测的原则。对孕前判断愈合良好的瘢痕、非CSP孕妇，可在妊娠12～13周+6行NT检查时再次证实瘢痕愈合的状态，是否与孕前判断相符，对相符的孕妇可在妊娠36周后临产前进行再次评估决定分娩方式及时机；对于二次判断不符的孕妇，可在妊娠24、32～34周及临产前进行动态评估，决定分娩方式及时机。因此，孕期瘢痕愈合程度的监测基于孕前的瘢痕愈合状态和孕后的变化，个体化及动态的孕期监测的重点是筛查出Ⅱ级瘢痕者加强管理和追踪，Ⅲ级瘢痕者尽早终止妊娠，避免孕期子宫破裂的发生，其中对抗张力较差的高龄孕妇尤应动态观察评估。
三
瘢痕子宫再次妊娠的时机
瘢痕子宫能否妊娠和再次妊娠的时机，不仅与瘢痕的愈合程度、瘢痕的部位、深度有直接关系，而且与孕前子宫瘢痕形成的病因和患者的年龄有关。综合以上因素，结合国内外文献，可将子宫瘢痕分为慎重妊娠和可以妊娠两类。其中下列情况瘢痕子宫再次妊娠，子宫破裂率高，被列为慎重再次妊娠的指征：（1）子宫体部或延及子宫体部的剖宫产手术史或子宫破裂修补术。（2）剖宫产手术半年内。（3）剖宫产术后巨大的切口假腔未治疗者。（4）多发性肌瘤瘤体贯穿宫体部手术史者。（5）年龄超过40岁者。（6）子宫其他创伤史，估计再孕子宫破裂概率极高者。对于可以妊娠的瘢痕子宫，依据瘢痕形成的原因、手术方式等妊娠时机不同，可分为以下情况，现分述如下。
3.1 子宫下段剖宫产术后
规范的子宫下段剖宫产术后再孕，建议间隔2～3年或至少间隔18个月以上再次妊娠。
3.2 子宫肌瘤剔除术后
对于未损伤肌层的浆膜下或黏膜下肌瘤，术后间隔 6 个月；对于肌壁间肌瘤、未穿透宫壁到宫腔或浆膜外者，术后1～2年妊娠；如果穿透宫腔，间隔2～3年或最短18个月后再孕。但考虑到开腹与腔镜手术方式、使用能量器械及医疗记录等差异，即使浆膜下肌瘤或子宫内膜息肉电切后妊娠亦有妊娠期子宫裂开的报道，如果仅从降低孕期子宫裂开的角度去考虑，凡损伤子宫肌层的手术，术后避孕18个月以上再妊娠可能更安全。
3.3 子宫畸形矫正术后
采用子宫纵隔电切术时，电切部位距宫底尚保留一定的厚度，电切后可尽早妊娠；对电切时子宫底部穿孔的患者，需要间隔2～3年再妊娠；妊娠后因畸形子宫及瘢痕的双重影响，破裂机会增多，需要严密监测。
3.4 宫颈手术后
宫颈LEEP、锥切和根治性宫颈切除术后，其瘢痕的形成均在切除的宫颈阴道部的上端或靠近峡部的位置，累及子宫下段及宫体的比例比较小，其再次妊娠的时机主要考虑原发病的影响，如果不考虑原发病仅从瘢痕形成及愈合来看，术后3～6个月残存宫颈恢复正常即可妊娠，但妊娠后流产、早产的预防与治疗应纳入妊娠前的计划中，否则多次的流产、引产等操作可加重宫颈机能的进一步损害。
3.5 其他子宫相关的手术
宫角妊娠破裂修补术或瘢痕部位妊娠术后，如破裂的部位已经延及子宫肌层但未到宫腔，按不完全子宫肌层损伤，术后1～2年再孕；如破裂的部位已经贯穿宫腔，按完全子宫肌层损伤，术后2～3年再孕。人工流产子宫穿孔，无需手术修补者，半年后可再孕；需要开腹手术修补者，术后2～3年再孕。
四
瘢痕子宫再次妊娠的风险及早期识别
瘢痕子宫再次妊娠对孕妇和胎儿均有风险，尤其是高龄患者风险增加，本文主要从孕妇的角度对妊娠期和分娩期的风险及早期识别进行论述。
4.1 瘢痕部位妊娠
CSP是受精卵着床在前次子宫瘢痕处，是剖宫产手术远期并发症的代表。CSP患者均有剖宫产史，72%以上的患者有两次剖宫产史。目前多数学者认为，多次剖宫产术后瘢痕表面区域增加，子宫肌层与内膜连续性中断，组织纤维化，瘢痕愈合不良，局部凹陷性缺陷增加，导致孕囊植入的风险增加。CSP临床表现无特异性，超声诊断有明确的诊断标准。对所有早孕的妇女均应在9孕周前排除子宫下段或子宫峡部以下的妊娠；对有子宫瘢痕病史的孕妇，可在9～12孕周再次复查胚胎着床的位置，尽可能在早孕期筛查出CSP，必要时转诊到有条件的医院确诊，切记盲目观察，错失早孕期终止妊娠的机会。
4.2 前置胎盘、 胎盘粘连和植入
前置胎盘、胎盘粘连和植入与剖宫产次数有密切关系。1997年美国Ananth等进行有关剖宫产和前置胎盘的荟萃分析发现，1次剖宫产史，发生前置胎盘的相对风险（RR）值为 4.5 （95%CI 3.6～5.5）；2次剖宫产史，RR为7.4 （95%CI 7.1～7.7）；3次剖宫产史，RR为 6.5 （95%CI 3.6～11.6）；4 次剖宫产史，RR为 44.9（95%CI 13.5～149.5）。同样，随着剖宫产次数增加，发生胎盘粘连、胎盘植入、胎盘穿透侵犯膀胱的机会增加。且随着剖宫产次数增加，孕产妇严重并发症，包括子宫切除、泌尿系统损伤、栓塞性疾病及肺水肿相应增加，与没有剖宫产史比较，1、2、3次及3次以上剖宫产史组发生严重并发症的风险分别增加1.9倍 （OR 1.9， 95%CI 1.2～2.9） 、 9.6倍 （OR 9.6， 95%CI 5.2～17.8） 和33.6倍 （OR 33.6，95%CI 14.6～77.4）。前置胎盘、胎盘粘连和植入可通过高危病史，孕期异常阴道流血及影像学资料帮助预测和诊断，需要评估患者病情及医疗条件，选择合适的医院和医疗团队，降低严重并发症发生和孕产妇死亡的风险。
4.3 孕期子宫裂开或产时破裂
随着剖宫产次数增加，瘢痕面积扩大，愈合不良，妊娠期及分娩期子宫裂开或破裂的机会增加。Dodd等对 12 707例有剖宫产史的孕妇进行试产，1次剖宫产史组子宫破裂的风险 0.6%，2次及以上剖宫产史组子宫破裂的风险 1.8%（OR 3.06， 95%CI 1.95～4.79）。一项Meta分析结果显示，当瘢痕处覆盖羊膜腔的最小肌层厚度为2.1～4.0 mm时，发生子宫破裂的风险较小，而当肌层厚度为0.6～2.0 mm时， 发生子宫破裂的风险升高。因此，在孕期对瘢痕部位的超声监测应纳入瘢痕子宫再孕管理的常规，对子宫下段肌层缺损并可见羊膜囊呈球样向膀胱方向膨出等先兆子宫破裂的征象时，应作为临床危急值上报；而对瘢痕子宫孕期或产时出现持续性胎心减慢，胎先露部回缩或宫腔外的胎儿，胎心消失，超声检查提示子宫肌层不连续或者有与子宫瘢痕相连的血肿、外凸的胎囊、腹腔内游离液体等子宫破裂的表现，均应纳入产科应急管理及抢救系统，争取在最短的时间内做出终止妊娠的决策，避免母体的灾难性并发症及后果。
4.4 产后出血
对于瘢痕子宫妊娠，因高龄本身子宫收缩无力及子宫瘢痕收缩能力的不足，在没有受精卵着床及胎盘异常的情况下，其产后出血发生率仍高于正常妊娠；在合并受精卵着床及胎盘的异常所致的CSP、前置胎盘、胎盘粘连、胎盘植入等情况下，产后出血发生率更高。因此，瘢痕子宫再孕一直是作为产后出血的高危因素进行临床管理和预防。
总之，高龄合并瘢痕子宫再次妊娠属高危妊娠的范畴，虽然对目前瘢痕子宫的手术次数没有严格的上限，但随着瘢痕子宫病例数量的增加，出现瘢痕愈合不良的病例数量随之增加。高龄瘢痕子宫再次妊娠时把握4个关键点：（1）孕前瘢痕愈合及能否妊娠的评估，是决定能否再孕的基础。（2）对可以妊娠的高龄瘢痕子宫，年龄限制在40岁之内，根据瘢痕形成的原因及愈合情况，选择合适的时机妊娠，是减少妊娠期和产时并发症的基础。（3）对已经妊娠的高龄瘢痕子宫，筛查、排除瘢痕部位妊娠及Ⅲ级瘢痕等不宜继续妊娠的情况，尽早终止妊娠；并对可以继续妊娠的孕妇，采取个体化、动态监测瘢痕部位变化，早期识别先兆子宫破裂、妊娠合并症及并发症是保障其孕期顺利的关键。（4）对瘢痕子宫再次妊娠患者严重并发症如产后出血、CSP、胎盘异常及子宫破裂的早期识别，包括孕产妇及医务人员的教育、培训，应急管理系统的完善，是降低瘢痕子宫灾难性伤害的防御机制。因此，高龄瘢痕子宫再次妊娠需要双重高危妊娠的叠加管理，制定系统的孕前-孕期-产后的连续管理制度，需要医务人员和孕产妇家庭共同参与。
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