儿童支气管哮喘诊治：2016 最新指南怎么说？
儿童支气管哮喘（以下简称哮喘）的患病率近年来呈明显上升趋势。最新发布的中国儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2016 年版）在 2008 版指南的基础上修订而成，更具时效性、实用性和可操作性 。
以下是指南主要撰写人之一，上海交通大学附属第一人民医院的洪建国教授为大家带来的更新要点解读。
新指南 新定义 新标准
新版指南在原有指南基础上对哮喘定义的表述做了细微修改，重点对儿童哮喘的临床特点进行了描述，并修订了儿童哮喘的临床诊断标准。
支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，儿童哮喘的典型呼吸道症状具有以下特征：
诱因多样性；
反复发作性；
时间节律性；
季节性；
可逆性
针对我国儿童哮喘的诊断现状，新修订的诊断标准主要基于临床表现，依据呼吸道症状、体征，肺功能检查证实存在可变的呼气气流受限，并排除可引起相关症状的其他疾病。
另一方面，新指南明确了年龄划分标准，按照 ≥6 岁和 <6 岁进行年龄分层，并贯穿多项与治疗方案密切相关的标准，重视 6 岁以下儿童哮喘高危患者的早期识别和干预。
指南指出，从喘息的学龄前儿童中识别出可能发展为持续性哮喘的患儿，并进行有效早期干预是必要的，指南给出了提示哮喘诊断的线索。
哮喘控制水平分级和发作严重程度的评估
表 1 ≥6 岁儿童哮喘控制水平分级
表 2 <6 岁控制水平分级
新指南中，哮喘病情严重程度需依据达到控制所需的治疗级别进行评估：
轻度持续哮喘：第 1 级或第 2 级阶梯治疗方案治疗能达到控制；
中度持续哮喘：第 3 级阶梯治疗方案治疗能够控制；
重度持续哮喘：需要第 4 级或第 5 级阶梯治疗方案治疗。
根据哮喘急性发作时的症状、体征、肺功能及血氧饱和度等情况，可对其严重程度做出分级。<6 岁儿童急性发作分度为轻度、重度，≥6 岁则细化为急性期 4 度分级(轻、中、重、危重)。
此外，新指南相比旧指南新增了难治性哮喘章节。难治性哮喘指采用包括中高剂量 ICS 和长效 β2 激动剂两种或更多种的控制药物规范治疗至少 3~6 个月仍不能达到良好控制的哮喘。临床上应遵循指南推荐程序，进行难治性哮喘的评估和诊断。
强调儿童哮喘的个体化治疗
图 1 儿童哮喘管理流程图
长期治疗方案对年龄 ≥6 岁和 <6 岁儿童哮喘分别分为 5 级和 4 级。ICS 是 2 级以上治疗方案中控制药物的优选方案，突显了其在哮喘长期控制上的重要地位。缓解用药方面，按需使用吸入型速效 β2 受体激动剂是目前最有效的方案 。
图 2 ≥6 岁儿童哮喘的长期治疗方案
图 3 <6 岁儿童哮喘的长期治疗方案
对以往未经规范治疗的初诊者，选择第 2、3 或 4 级治疗方案。每 1-3 月审核治疗方案，根据病情控制情况适当调整。如哮喘控制，并维持至少 3 个月，治疗方案可考虑降级，直至确定维持哮喘控制的最小剂量。如控制不良，升级或强化升级（越级）治疗直至达到控制。
指南还对儿童哮喘急性发作的干预措施和治疗用药做出了推荐。吸入速效 β2 受体激动剂是哮喘急性发作的基本用药；糖皮质激素为一线用药，应适时根据病情选择全身应用或大剂量吸入。联合用药可以最大程度缓解气道痉挛，提高疗效，并减少不良反应，值得提倡。
