写在地方医保目录调整之前：国家医保目录深度解构
一枚脑洞大开、神经大条的精神分裂者。邮箱：513613953@qq.com
上周最让医药圈为之震动的就是国家医保目录犹如高考放榜似的终于尘埃落定，药企同仁们几家欢喜几家忧、自媒体“泣血”、“独家”等标题虎视眈眈霸占朋友圈头条、各大券商也第一时间发布电话会议及研究报告顺势扩大影响力。有的人开始举杯庆祝，在觥筹交错当中抒己之见，有的人则甚为冷静看到目录背后隐藏的玄机。这就如同盛宴之后的狂欢，似乎每个人都沉浸其中，但唯有真正的参与者才能体会个中甘苦。
作为一枚地方准入工作人员，笔者很希望看到一篇有数据支持的深度分析，因为国家目录选择的倾向性可以一定程度上指导地方目录调整，可是扒了许久也没有找到，于是笔者只好利用周末的时间，在前人的基础上将目录做了一番彻底的解构，希望在地方目录调整之际，能够给那些像我一样的地方同仁那么一丢丢儿的启发。
我们首先来分析下大类，解剖一下国家目录在哪些类别给予政策鼓励，同时，又抑制哪些品类？
儿童用药增幅近60%
较2009年医保目录相比，2017年目录加大了对儿童用药的准入，品种数量增幅高达60%，不包含针对儿童的剂型，并且有相当一部分药品只限制用于儿童。
一直以来，国家对于儿童用药都是鼓励的，鼓励生产企业积极研发仿制药的儿童专用规格和剂型；鼓励立题依据充分且具有临床试验数据支持的儿童专用规格和剂型的申请优先审评；在儿童用药在招标、定价、医保等方面采取综合鼓励措施，并完善儿童临床用药规范。
糖尿病、高血压、肿瘤等慢病、重疾领域增幅明显
糖尿病用药增长幅度巨大，高达79%，而且分类更为细致，新增了胰岛素及其类似物中效及预混的大类，并在长效中增加了动物源长效胰岛素、精蛋白锌胰岛素，不仅如此，阿卡波糖由乙类升级为甲类品种，吡格列酮、罗格列酮等取消了适应症的限制，而最大的一类增长即是DPP-4抑制剂，目前我国已上市的列汀类药物有默沙东的西格列汀、诺华的维格列汀、施贵宝的沙格列汀、勃林格殷格翰的利格列汀以及武田制药的阿格列汀，这些格列汀类全部纳入医保目录。糖尿病药品是本次医保目录最大的赢家。
高血压用药较2009年涨幅23%，覆盖利尿剂、钙拮抗剂（CCB）、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、交感神经抑制剂及相关品种。但是值得注意的是，在本次最新录入的14个高血压通用名中，11个均为复合制剂，这是否说明复合药品收归国家所有，地方会否还有复合药调整的机会，现在尚未明确。但是笔者以为，复合药依然应该放归省级管理，因为复合药在一定程度上能够科学的减少并发症的发生，并且可以使患者能够减少支出。
抗肿瘤药物增幅为13.3%（不加谈判药品），化药中埃克替尼、达沙替尼、吉非替尼、伊马替尼等、中药中化癥回生口服液、回生口服液等均进入本次目录内，但是值得注意的是，虽然在肿瘤药品上国家给予了极大的准入，但是也可以看到，在国家目录中明确了肿瘤的辅助类药物，并且对肿瘤药品在用药范围上给予一定的限制。
上述领域均与国家推进分级诊疗、慢病转诊的政策息息相关，鉴于中国开始重视对慢性病的管理，今年年初，国务院印发了中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）的通知，具体指出各项管理指标。因此，这几个领域的药品在医保目录中增长比例比较大，为之后的医保差别支付、分级诊疗做铺垫。
抗生素增幅有限
“限抗令”以来，抗生素只能在夹缝中生存，无论是招标、还是采购、甚至到临床都在限制抗生素的滥用，许多抗生素也纳入到监控产品中，抑制其采购数量及金额。8年均未调整的医保目录在抗生素上也有一定的抑制，本身就数量庞大的抗感染药领域，新增的品种仅仅占到6%，且许多品种也加上了适用范围的限制。
中药注射剂跌下神坛
本次医保目录在中药注射剂上的增加可为寥寥。2013年基本药物目录中增加了大幅度的中药注射剂引发了行业内的关注，不仅如此，在地方增补的过程中，这一类别也引起一段热议。近几年，中药注射剂的不良反应已经成为行业诟病其的依据，纷纷被叫停并纳入监管。在本次调整的医保目录中，中药注射剂在使用上受到了很大程度的限制，部分甲类药品仍然出现了医院使用范围的限制。（图表只为部分中药注射剂产品）如血塞通、血栓通这类“万金油”也纷纷滑下神坛，受到了使用限制。
地方调整权限有多大？
乙类药品的15%是地方目录可以调整的权限，即每个地方均可以调整300个品种，按照化药、中药在国家目录的比例计算可以得出，化药在130个左右、中药在170个左右，较09年的240左右的增补权限有一定数量的提高。
然而，值得注意的是，本次国家目录的出台恰巧赶上了城乡整合工作各地的推进，除天津、上海、浙江、山东、广东、重庆、宁夏、青海、河北、河南、湖北、湖南、江西、福建、新疆建设兵团等，其余地方均还未开始整合医保与新农合两大目录。国家医保目录颁布后，两大目录的整合势在必行，由于要考虑两者的均衡以及新农合参保人群的用药需求，新农合目录会作为重要的参考指标，其中产品或会占据一部分调整指标。
还有另外一些，如鼓励民族药的发展、鼓励中药的发展，这些笔者就不再赘述了，因为明眼人都能看的明白。
如果说国家医保目录是一场盛宴，那么地方目录的调整则是饭后甜点。饱腹之后，你可以选择不吃甜点；你也可以在意犹未竟之时，吃点甜点让你身心愉悦；当然，如果你在盛宴中没有吃饱的话，那么还是要把握吃甜点的机会，让你不至于那么饿，你们说是吗?
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