郑州经济技术开发区2015年 新型农村合作医疗补偿实施方案

为进一步加强我区2015年新型农村合作医疗（以下简称新农合）基金管理，提高基金使用效率和农民受益水平，推进新农合制度建设，根据《河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见（2014年版）的通知》精神，结合我区实际，制订本方案。

一、基本原则

（一）坚持大额医疗费用补助为主，兼顾受益面。财政补助资金主要用于大病统筹，也可适当用于小额医疗费用补助。

（二）坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余。既要最大程度地提高新农合基金使用率，又要避免出现基金透支，确保基金安全。

（三）坚持合理利用医疗资源,科学制定补偿方案。合理设置不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，引导病人到基层医疗机构就诊，把基金合理用到基层。

（四）坚持便民利民宗旨。在确保基金安全的前提下，简化报销补偿程序，确保补助资金及时兑现。

（五）保持政策的稳定性和连续性。统筹补偿方案的调整从新的年度开始执行，并确保在一个运行年度内参合农民公平享受新农合政策。

二、具体办法

（一）合理分配和使用基金

2015年我区继续推行“大病统筹加门诊统筹”模式,新农合基金主要用于建立大病统筹基金、门诊统筹基金和风险基金，不再单独设立其他基金。原则上门诊统筹基金分配比例控制在基金总额的25-30%，大病统筹基金分配比例控制在基金总额70-75%，风险基金分配比例占门诊统筹基金的40%。年度内门诊统筹基金与大病统筹基金可调配使用，风险基金用于调剂弥补门诊统筹超支数额或大病统筹超支数额。

（二）明确基金补偿范围

新农合基金只能用于参合人员的医疗费用补偿。下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围:

1．应当由公共卫生负担的；

2．应当从工伤保险基金中支付的；

3．应当由第三人负担的；

4．因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的；

5．在境外就医的；

6．超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施目录范围的。

（三）完善住院补偿规定

1．科学设置补偿标准和封顶线。为合理引导病人到基层医疗机构就医，切实减轻大病患者医疗费用负担，对住院医疗费用实行分级分段补偿。具体比例如下：

医疗机 构级别		起付线 （元）	纳入补偿范围的 住院医疗费用	补偿比 例（%）
乡级		200	200元＜医疗费用≤1000元部分	80
			医疗费用＞1000元部分	90
县级		700	700元＜医疗费用≤2000元部分	70
			医疗费用＞2000元部分	80
市级	Ⅰ类	1500	1500元＜医疗费用≤8000元部分	45
			医疗费用＞8000元部分	60
	Ⅱ类	2000	2000元＜医疗费用≤8000元部分	45
			医疗费用＞8000元部分	60
省级	Ⅰ类	2500	2500元＜医疗费用≤12000元部分	45
			医疗费用＞12000元部分	55
	Ⅱ类	3500	3500元＜医疗费用≤12000元部分	45
			医疗费用＞12000元部分	55
省外		3500	3500元＜医疗费用≤12000元部分	45
			医疗费用＞12000元部分	55

各级医院包含的范围：乡级指乡镇卫生院；县级指县级二级（含二级）以下医院；市级Ⅰ类指市级二级（含二级）以下医院；市级Ⅱ类指市级三级医院；省级Ⅰ类指省级二级（含二级）以下医院；省级Ⅱ类指省级三级医院。

参合人员年度内在同级别医疗机构第二次及其以后住院的，可将起付线降为相应级别医疗机构起付线的50%；14周岁以下（含14周岁）儿童住院的，补偿起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低50％；参合人员在县级及以上中医医院住院治疗的，补偿起付线在规定的同级医疗机构补偿起付线基础上降低100元。对符合条件享受两项及以上起付线优惠政策的参合人员，只能享受最高级别的一项优惠政策。

参合人员转诊至省内经县（区）及县（区）以上新农合管理部门确定的定点医疗机构住院治疗的，执行本区同级别定点医疗机构规定的补偿标准。统筹地区外设农民工定点医疗机构的，执行新农合服务协议规定的补偿标准。

2．统一住院补偿封顶线。住院补偿封顶线以当年实际获得的大病统筹补偿金额（包括门诊慢性病及特殊病种补偿费用）累计计算，统一提高到20万元。

在新农合允许报销范围内所引起的意外伤及后续治疗，按照各级定点医疗机构所对应的起付线扣除外，保内费用按30%的比例给予报销，参合农民意外伤及后续治疗年度报销封顶线为2万元，包含在个人年度总补偿封顶线20万元之内。

3．提高重大疾病保障水平。对一次性政策范围内住院医疗费用超过5万元的参合患者，新农合实行分段补偿，5万元以内（含5万元）部分按相应级别医疗机构规定比例补偿，5万～8万元（含8万元）部分按80%的比例给予补偿，8万元以上部分按90%的比例给予补偿，切实减轻重大疾病患者医药费用负担。

继续开展儿童先天性心脏病、白血病、宫颈癌、小儿苯丙酮尿症等病种的新农合重大疾病保障工作，补偿政策按相关规定执行。

4．鼓励和引导参合人员利用中医药服务。参合人员利用中医药服务的住院费用补偿起付线以上部分，补偿比例提高5%。中医药服务项目指纳入新农合补偿范围的临床治疗疾病所使用的中药饮片、中成药、中药制剂和《河南省新型农村合作医疗基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录（试行）》（豫卫农卫〔2010〕18号）明确的中医诊疗项目。

5. 对参合孕产妇给予适当补偿。为鼓励孕产妇住院分娩，对参合孕产妇住院分娩给予适当补偿。结合农村孕产妇住院分娩国家专项补助项目的实施，孕产妇住院分娩要先执行国家有关项目规定的补助政策，再由新农合基金按规定给予补偿。参合孕产妇住院平产，在乡级定点医疗机构住院的，实行限价内定额补助300元，在县级及以上定点医疗机构住院的，新农合定额补助450元；对剖宫产分娩各级医疗机构实行定额补助1600元。

对于其他政策规定费用优惠的医疗项目，应先执行优惠政策，再对符合新农合补偿范围的医疗费用按规定给予补偿，但上述合计补偿金额不得超过其实际住院费用。

6．实行母婴共享补偿。筹资时尚未出生，错过缴费时限（2014年12月1日至31日）而未能参合的分娩婴儿，出生当年可以凭患儿母亲身份证、合作医疗卡以及出生医学证明或户口本，以参合母亲身份享受新农合统一标准补偿。

7．规范跨年度住院补偿。跨年度住院的参合人员入、出院年度连续参合的，住院医疗费全部参与计算，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用，对住院医疗费用过高的，可分年度计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度新参加新农合的，只计算新参合年度发生的住院医疗费，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度未参合的，只计算上年度住院医疗费用，按照上年度补偿标准计算补偿费用。

8．实行省外住院保底补偿。参合人员经转诊至省外各级医疗机构住院治疗，实际补偿比例过低的，可将住院医疗总费用去除起付线后，按30%的比例给予保底补偿。

9．意外伤害住院费用不实行即时结报。

（四）全面推行门诊统筹

我区实行大病统筹加门诊统筹的方式进行补偿。门诊统筹资金用于在乡镇卫生院、村卫生室开展门诊统筹和实行基本药物零差率销售的乡镇卫生院、村卫生室一般诊疗费补偿，实行总额预付，超支不补。

1．补偿标准: 参合农民单次就诊报销比例为60%，不设置起付线和日限额，年个人封顶线为100元，可在家庭成员内调剂使用。参合家庭按年度核算，不累计使用，达到封顶额后，门诊就诊费用自付。

2．补偿办法：门诊统筹资金只能在区内村级定点医疗机构、乡镇卫生院和社区卫生服务中心使用，合管办风险控制基金可用做调节门诊统筹及大病统筹的风险基金。参合农民个人门诊统筹资金本年度有效，下年度清零后重新核算，不再累计。

3．补偿要求：门诊就医严格按照参合农民支付40%，新农合补偿60%的规定，若未按要求执行一经查实将扣除该卫生所当月所有门诊统筹补偿费用。

村卫生所使用药品价格参照《2009版国家基本药物目录及零售价格表》，不得高于规定的价格。

（五）继续实行慢性病及特殊病种大额门诊医疗费用补偿

为解决部分参合农民因患慢性病等特殊病种门诊医疗费用负担过重问题，将恶性肿瘤、终末期肾病、再生障碍性贫血、血友病、器官移植抗排异治疗的门诊治疗等特殊病种，以及Ⅱ期及以上高血压病、冠心病（非隐匿型）、急性脑血管病后遗症、肝性化失偿代期、结核病（免费项目除外）、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、精神病、有并发症的糖尿病、癫痫等慢性病门诊费用均纳入大病统筹基金支付范围。

特殊病门诊补偿不设起付线，限额标准和补偿比例参照附件1执行。慢性病门诊按70%比例报销，最高补偿额为2000元。特殊病、慢性病补偿和大病补偿同时不能超过个人年度封顶线20万元，特殊病、慢性病需每两年进行申请，报销时限从当年申请成功当日起到该年末12月31日结束。

（六）巩固完善支付制度改革

进一步完善新农合支付制度改革的措施和方法，细化综合考核方案，根据日常考核结果动态调整各医疗机构预付总额，建立完善新农合支付制度改革监测评价制度，准确掌握住院病人流向、医疗机构补偿资金流向、基金支出等变化情况，切实加强对新农合运行情况的分析监测。不断总结支付制度改革中的经验做法，及时发现问题，制定切实可行的解决对策，不断完善住院费用总额预付的方式方法，确保新农合支付制度改革顺利推进。

按郑卫农卫函〔2014〕14号要求对诊断明确、治疗方式简单、预防效果较好的26种常见病在各级医疗机构实行定额补偿。

三、有关要求

（一）继续完善跨区域即时结报

继续完善即时结报工作程序，规范运作流程，加强服务监管，提高服务质量，方便参合人员看病就医和结算补偿，保证新农合基金合理使用。意外伤害住院费用不实行即时结报（但医疗机构应积极协助区合管办调查提供患者是否有第三方责任人的相关证据）。

（二）严格控制转诊转院

参合人员患病在区内的定点医疗机构间转诊时不需办理转诊手续。参合人员因病情需要转往本统筹地区外市级及以上医疗机构住院的，按照《河南省新型农村合作医疗转诊转院管理暂行规定（修订）》（豫卫农卫〔2012〕10号）执行，未按规定程序转诊的报销比例降低20%；因同一疾病年度内多次转诊到统筹地区外同一医疗机构住院治疗的，第二次及其以后住院前向农合办备案即可（在即时结报医院住院的同时办理电子转诊），不再办理转诊证明。

农村居民重大疾病（包括儿童重大疾病）转诊审批手续按照农村居民重大疾病救治工作有关规定执行。

（三）加强信息化建设

进一步加强信息系统的日常管理与维护，不断完善相关功能，确保相关数据和基本信息传输畅通。实现区级新农合信息管理系统与省信息平台数据实时传输，确保做到全省实时监管。要加强参合人员参合信息管理，要认真核对、准确录入参合人员的基本信息（包括参合人员姓名、性别、身份证号、家庭住址等），并积极协调有关部门做好信息比对工作，避免重复参合（保）现象发生。

（四）加强对定点医疗机构的监管，确保基金安全

加强农村卫生服务网络建设，强化对农村卫生机构的管理，积极推行农村卫生服务体制改革，不断提高卫生服务能力和水平，实施新农合定点医疗机构认证制，使农民得到较好的医疗服务。

1. 区合管办要择优选择新农合医疗服务机构，并加强对医疗服务机构的监管，实行动态管理。对不服从管理、有违规违纪现象、参合群众反应强烈的，视其情节轻重进行通报、限期整改，直至取消其新农合定点医疗机构资格。

2. 区合管办每月对新农合基金分析一次，对各定点医疗机构的医疗费用较往年同期增长超过8%的，给予警告并采取如下措施：定点医疗机构向区合管办书面汇报增长的原因；超出部分，暂不予支付，组织人员对其处方、病历、诊疗项目进行专项审核，其中不合理费用给予2-3倍扣拨支付款；对严重违反医护操作常规，开大处方、滥检查、滥用药、分解收费、滥收费等违规现象，区合管办将采取层级上报；对当年医疗费用增幅超过同期10%的定点医疗机构，取消下年度新农合定点资格。

3. 各定点医疗机构要严格执行新农合各项规定，认真落实各项诊疗规范和操作规程，合理检查、治疗、用药，严格控制医疗费用的不合理增长，严格执行新农合报销基本药物目录和诊疗范围目录，目录外药品费用加诊疗费用所占比例乡级不得超过5％，县级不得超过10％，省、市级不得超过15％。使用目录外药品和诊疗项目，必须事先征得患者或其家属签字同意。未经患者或其家属签字同意随意使用目录外药品和诊疗项目的费用，由定点医疗机构承担。区合管办要对新农合服务中的违规违纪行为按有关规定严肃查处，确保参合农民享受质优、价廉的医疗服务。

4. 加强公示制度，每月对住院及门诊的费用全部给予公示，由定点医疗机构负责张贴公示表。

四、附则

根据国家有关政策的调整、社会经济发展状况和我区新农合制度的运行情况等综合因素，报管委会研究同意后，区新农合办可对筹资标准、补偿范围、比例及其他等进行适当调整。

本方案自2015年1月1日起执行，以前下发的统筹补偿方案同时作废。