什么比医保目录更重要？医保支付标准！

作为下一个可能落地的靴子，医保支付标准早就被打上坏孩子的标签（感觉又一轮降价扑面而来……）。

其实医保支付标准在国外早已很成熟了，而国内才刚刚开始。在未来，医保支付标准和二次议价将逐步替代原有的发改委最高零售价（已取消）和招标（还风头正劲……），成为我国药价形成的两个重要机制。而在国内做DRGs并不成熟的情况下，按病种付费和按人头付费成为结构控费的折中选择。

医保支付标准出台以后，笔者认为，创新能力强的企业将继续扩大领先优势，加速进口替代，而同质化的仿制药企业将面临出局。

一、药价形成的两个重要机制：医保支付标准和二次议价

医保支付标准的制定，是药价的形成机制改革。原来的药价由发改委制定最高零售价，是天花板价，通过各省市招标又形成了实际的成交价格。而医保支付标准，是指医保按照通用名制定统一支付价格，是地板价，超出医保支付标准的药品，可能由患者和医院共同负担。还是拿治糖尿病的药阿卡波糖为例，进口的50mg、30片的拜唐苹一盒中标价60元，国产的同样规格一盒才43元，如果医保按照45元支付，国产药品会进一步实现进口替代。这是针对仿制药而言，创新药呢？通过谈判，药厂降价医保才付钱。

医保支付标准的制定需要药品通过一致性评价，而现阶段大部分药品都没有通过一致性评价，在几个试行医保支付的省份都是暂时按照商品名制定，按照不同差异优质优价。结余的部分，有些省留存医院，有些省上交财政再行分配。目前安徽、福建、浙江、重庆在进行医保支付标准的试点。2月初，大福建推出阳光采购计划，明确提出将实行以医保结算价为基础的阳光采购。对于国产药品，其医保支付基准谈判价不超过药品全国最低采购价的80%。

医保支付价动了谁的奶酪？当然是各地的招标部门，尽管医保支付标准将参考各地招标价，但在未来招标会逐步淡出。药价的另一个重要形成机制是二次议价，也就是药品招标以后，进入医院要再降一次价，幅度取决于产品是否临床亟需，竞争格局等。二次议价的结余部分归医院，从而提高医院议价的积极性。如果说招标还只是伤筋，那二次议价对于药企来说可谓是动骨，医院可比招标办强势多了（在大医院面前大部分药企都是弱势群体……）。

二、折中的支付方式：按病种付费和按人头付费

药价形成了以后，医保如何支付呢，国内做DRGs的软硬件条件还不太成熟，按病种付费和按人头付费便成为折中选择。按病种付费就是把疾病划分为若干组，分组进行支付，假设糖尿病伴随高血压，医保付300元，多的钱要自己掏腰包。按人头付费主要在门诊，在国外是向全科医生、家庭医生支付医疗费用的一种方式。

今年1月，发改委公布了320个具体病种，这320个病种包括脑出血、糖尿病、肿瘤等各种常见疾病。并且第一次明确规定按病种收费将被纳入公立医疗机构绩效考核体系，要求各综合改革试点的公立医院2017年实行按病种付费的病种不少于100个。今年2月，广州人社部宣布全面实施按病种付费，将部分日间手术和指定手术纳入单病种付费范围，积极探索按疾病诊断相关组（DRGs）付费方式改革试点和花都区“农村居民门诊一元钱看病”新模式试点。

新版医保目录、医保支付标准、按病种付费，都是人社部在主导，最近人社部动作很多（谁买单谁有话语权嘛）。若说人社部和卫计委，就像一对天生冤家，一个辛苦赚钱上交工资卡，一个花钱如流水眼皮都不眨，这两位的好戏，笔者也搬个板凳看着呢。

三、医保支付标准出台后的行业趋势

医保支付标准出台后，行业趋势将如何？笔者认为，鼓励创新、进口替代加速、制剂出口企业受益，而这三点归结为一点，就是创新主导一切。

鼓励创新。创新药可以坐下来跟医保谈判，仿制药只能排队降价，以后仿制药的竞争将更加激烈，必定有很多小企业出局 。

进口替代加速。同样的医保支付标准，褫夺了原研药的超国民待遇，优质的国产仿制药必然进口替代，国产已经在氯吡格雷、阿卡波糖、二代胰岛素等品种占据了较大市场份额，未来会有更多的国产品种在同一通用名实现50%以上的市占率。

制剂出口企业受益。医保支付标准需要药品通过一致性评价，而通过欧美规范市场认证、达到一定销售额的品种，可以豁免一致性评价，这类企业会在国内市场享受更好的质量层次和销售价格。