向华西取经｜日间手术中心的门道
编者按：患者至上，作为一种新的服务理念，正在中国医院中践行开来。尤其是2015年国家卫生计生委医政医管局发起的“进一步改善医疗服务行动计划”，进一步将“以患者为中心”的理念在全国各地各级医院推广开来。
时值2017年，是“进一步改善医疗服务行动计划”的收官之年。在这三年间，一个个改善医疗服务的表率享誉行业。四川省华西医院的日间手术中心堪称榜样。《中国县域卫生》记者走进华西医院手术中心，一探其成功经验。
四川大学华西医院同国宝熊猫一样，已经成为四川省的名片。在这样优秀的医院，诞生了一大批医学人才，践行着以患者为中心的理念。日间手术中心，就是华西医院在践行先进理念上的又一次成功尝试。
>>>显眼的路标指示牌
>>>写着各种说明的门诊大厅门口
日间手术（Day Surgery）是指患者有计划入院，住院当天手术、术后经过短时的观察和康复，于24小时内出院的一种外科手术模式，具有低费用、高效率、高患者满意度的特点，已经在欧美国家应用成熟。
>>>华西医院日间手术中心
作为华西医院日间手术中心主任，马洪升是日间手术的践行者和见证者，而且清晰地记着华西医院正式启动日间手术医疗服务的日子——2009年10月28日。
“2009年启动日间手术时，我们设置了专门的日间手术中心，有24张床和6个独立的手术室。”马洪升说，区别于传统的手术模式，日间手术是通过改变管理模式和服务流程，将过去需要住院几天的手术，在24小时内完成。24小时内完成和择期手术，是马洪升强调的两个特点。
>>>清晨，马洪升主任主持交接班
推进日间手术，必须进行技术方法和理念的改进。2010年，华西医院将快速康复理念引入日间手术领域，即采用有循证医学证据的围手术期处理优化措施，减少手术患者生理及心理的创伤应激。
马洪升说，有效的术前禁食可减少患者麻醉诱导及苏醒期拔管后反流误吸的发生率，进而降低术后吸入性肺炎发生的可能。“传统的术前禁食时间是12小时，禁饮时间是4小时。根据文献报道和实践，我们将禁食、禁饮时间修正为术前6小时和2小时，并请患者在术前饮用碳水化合物饮料或能量合剂等，以减少患者的饥饿感，进而增加对手术的耐受性，降低术后不良反应发生率。”
快速康复的理念也贯穿于麻醉方法的优化之中。马洪升说，局部麻醉能够满足手术需要的，就尽量不选择全麻；若必须全麻，则使用起效快、作用时间短的麻醉剂，保证患者快速清醒，有利于术后早期活动。
新事物的发展必然要经历由弱变强的过程。马洪升至今还记得刚刚开展日间手术时团队和患者最初的接受态度：“当时开展的是疝气修补术等小手术，医生、患者也会担心手术的质量和安全，每天只有10来位患者会选择日间手术。”
为了打消大家的顾虑，华西医院日间手术中心制定了一套完整的日间手术医疗质量和安全保障措施：
在制度与标准方面，日间手术中心制定了3个准入制度（医生准入制度、病人准入制度、手术准入制度），3个评估标准（入院前麻醉评估标准、出复苏室评估标准、出院评估标准），2个应急预案（住院期间应急预案、出院后应急预案）和1个缜密的出院后随访计划。
在临床路径方面，按患者准入、术前检查、麻醉选择、手术操作、术后医嘱和常规护理、留院观察、术后可能的并发症及处理建议、随访内容、出院后健康指导的流程提供服务。所有日间手术均建立了临床路径。
>>>华西医院日间手术临床路径
在患者评估方面，一是入院前评估，患者在门诊检查，符合日间手术准入原则的患者，在征得其同意的基础上，完成相关的术前检查评估和术前教育。二是出院前评估，出院前对患者术后的生命体征、活动能力等医学指标进行评估。三是出院后随访，患者出院3天内，都定时进行电话随访，并根据手术类别的不同调整随访频度。
在管理模式方面，实行集中收治、集中管理和分散收治、分散管理双轨并行的管理模式。一是集中模式，医院开设日间手术中心，设专门手术室、专门病床集中收治、管理病人。二是分散模式，医院同意部分可以开展日间手术的临床科室分出部分床位来开展日间手术。
在保障措施方面，首先成立由医护人员共同组成的跨学科快速康复团队，通过多学科交叉融合，应用快速康复理念和手段，帮助日间手术患者更好、更快地康复。其次将日间手术护理工作进行了前移和后延，使之能延伸到患者家庭之中。
具体到细节方面，什么样的患者可以接受日间手术？哪些医生可以做日间手术？华西医院日间手术中心医生李志超举例说，医院要求接受日间手术的患者或家属愿意并有能力在家完成护理，术前麻醉评级为1级～2级，有些疾病还对年龄和体重提出要求。日间手术的主刀医生和麻醉医生，须具有高年资主治医师以上职称，如腹腔镜胆囊切除术的主刀医生，需要在普通病房独立完成同类手术150例以上。
功夫不负有心人。经过7年的努力，肝胆外科、骨科、眼科、消化内科、泌尿外科、肾脏内科、肝胆外科、耳鼻喉科、小儿外科、血管外科等科室逐渐参与到日间手术中来。
截至目前，成都市5个主城区中的3个区都已与华西医院构建了日间手术转诊关系，共涉及39个社区卫生服务中心，已有500多名患者通过这一延伸服务模式完成了转诊。
将日间手术医疗服务的成功经验推广开来，是马洪升这几年比较关心的问题。在品牌传播方面，出版了《日间手术》专著，通过巡讲、学习班、学术会议等形式推介华西医院日间手术管理模式，扩大在全国的影响力。
值得一提的是，华西医院举办的日间手术规范化管理培训班吸引了全国各地三级医院和县级医院前来学习。
目前，日间手术医疗服务模式在中国的发展还处于初级阶段，在保障医疗质量与安全的前提下，首先推进的是三级医院日间手术试点工作。马洪升主任介绍，日间手术的开展要有一个过程，先从三级医院开始，二级医院也可以开展。“华西医院托管的金堂县医院已经计划开展日间手术服务模式。根据我的经验，我给他们的建议是，选病种时，一定要结合自己医院的实际情况，在完善各项规章制度的基础上，先易后难，成熟一个，开展一个。”
华西医院日间手术中心采风：
