初诊不应在社区？你怎么看？
“公立医院改革其实都跟领导有关，既需要领导亲自来管，又需要领导放开让其自由发挥。而在中国要做改革工作，成功是偶然的，但也要花很长的时间才能做到。”上海市第一妇婴保健院产科段涛教授3月4日在中欧卫生管理与政策中心举办的“卫生政策（上海）圆桌会议”上表示。
作为曾经的公立医院院长，段涛对当前国家推进的医改工作给出如下评价。他说，公立医院改革在政府既不想花太多钱又想做很多事，还想做起事来又快又好又便宜的前提下，结果让医改工作没法顺利进行下去，怎么做才能继续推进医改工作继续进行？
“首先推出药品改革，药改简单，药品零加成说做就做，上海现在所有的医院都做到了药品零加成。另外，在耗材方面挤水分。”
其次便是推进分级诊疗，这是有难度的，但是必须做，而且势在必行。中国的医疗机构水平的等级基本上代表了医疗水平的定级，三级医院比二级医院好，二级医院比社区卫生中心好。
目前来说，中国的分级诊疗已经初显成效。例如，从上海分级诊疗的推进工作来看，2016年，整个上海的三甲医院的平均业务增长量大概在10%上下，不超过10%，甚至有些儿科医院的平均业务增长量只有个位数。这在某种程度上来说，存在某些科室它的业务量是下降的。这说明了什么？说明很多社区在某些科室，尤其是儿科的工作做得比较好。
但是在分级诊疗这条道路上，依然有很长的路要走。因为在社区卫生中心，医生的水平基本上很难得到非常大的提高。在这种情况下，让大家都去社区看病这是很难做到的。
“对于分级诊疗，我个人觉得需要去‘抓两头、促中间’。抓大城市，是因为大城市的比如像上海这样做了分级诊疗试点以后，尤其是这两年效果更是明显，大家开始在社区看病了，说明分级诊疗在大城市是可以做到的。对于边远地区来说可以通过互联网的方式让分级诊疗得以实现。”段涛表示。
第三则是单病种收费。“其实单病种付费是实实在在可以做到的。这就需要我们做到分步实施。大多数的单病种包括手术，如果出去复杂的并发症的之类以外的，这些手术用药基本上都是差不多的，手术也是差不多的。比如申康在一开始做单病种收费的时候，医院跟医院之间单病种收费的差异非常大，现在差异越来越小。这些完全可以通过大数据，专家认定，这样单病种收费就很简单了，而且单病种收费在控制医疗费用上涨是一种非常有效的手段。”
最后就是开发民营医疗机构。目前为止，民营医疗机构数量不断上升，但是真正做的好的民营医院数量还是不多。“我期望看到民营医院、民营医疗机构开发的第二个春天能够到来，但是这第二春天不是以资本驱动的，而是靠知识来驱动、医生来驱动。医生驱动的民营医疗机构，才不会乱来。”段涛强调。
初次诊断到底该不该在社区
而对于国家在推进分级诊疗中提出的初诊在社区，段涛则提出不同意见，并且他的答案是否定的。
他曾写过一篇叫慎谈初诊在社区的文章，为什么呢？段涛认为，初诊是很重要的，比如说头痛，因头痛的鉴别诊断有几十种，社区根本确认不了患者究竟是哪一种疾病，所以初诊不应该在社区，应该在三甲医院。然后三甲医院给做出明确诊断、明确治疗方案和随访，这时候再去社区。“我们可以说分级诊疗很多工作可以落地在社区，比如说糖尿病、高血压、哮喘或者其它慢性病在三甲医院的专科医生那里做好初诊和评估，制定好明确的诊疗方案之后可以去到社区随诊。比如在我们妇产科，有的患者在基层诊断后来到我们医院，那时候她的情况就已经很不好了。总的来说，就是首先要搞清楚才能进行下一步治疗。所以分级诊疗是可以做的，也是应该做的，但是要掌握好步骤、分寸。”段涛说。
公立医院即将面临巨大挑战
“其实公立医院在将来会面临巨大的挑战，即解构与重构。”段涛说。
段涛认为，医生多点执业是伪命题。“只有当医生能够真正成为自由职业者，这时候才可能推动整个公立医院的解构和重构，而公立医院的解构，必须是重构。”
第二个因素是互联网，大家可以看到现在互联网已经把很多公立医院的医生引到外面来了，而且互联网带来的互联和效率已经在改变公立医院现在的生态。
第三个因素是商业医疗保险。商业医疗保险在中国的医保市场占的比例非常小，但是商业保险接下来所占的比例非常大，它很可能会导致公立医院的解构与重构。
第四个因素是人工智能。目前已有细胞筛查技术用人工智能技术就可以把70%-80%的正常标本完全过滤掉，只剩下20%-30%有问题的才让病理科医生看。“所以在未来，中国很大可能不需要培养太多的病理科医生。有一家人工智能公司，做肺部结节的图片，他们把全中国最好的几个肺部读片专家的结果作为金标准，采用人工智能读片。这个人工智能系统可以达到95%-98%的专家水平。人工智能的发展，无法预知。”
“接下来公立医院到底要不要改革，未来如何发展，这四点是我个人认为会是真正导致公立医院解构和重构的重要因素。”段涛说。
