金春林:小议“十三五”医改的几项重点

2017年03月10日 09:01 西北医药

　　“健康中国2030规划纲要”及“十三五”深化医药卫生体制改革规划的发布，标识着我国医改顶层设计完成，分级诊疗制度、现代医院管理制度、全民医疗保障制度、药品供应保障制度及综合监管制度被纳入近期医改重点，健康入万策、提供全生命周期健康服务的健康行动拉开序幕。要取得医改突破，关键还在于找到合适的路径，笔者就其中的医改重点，谈一谈“十三五”的发展趋势：

　　一、提高家庭医生签约率，促进分级诊疗

　　分级诊疗关系到整个医疗服务体系的优化，是合理配置医疗资源、提高卫生系统绩效、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措。合理有序的诊疗秩序作为医改重点本身没有问题，但冰冻三尺非一日之寒，要实现目标必须理清和消除造成诊疗失序的原因。达到合理有序的分级诊疗，首先不同级别医疗机构间提供的服务和提供服务的医生要同质化。目前，社区卫生服务机构卫生技术人员数量不足、学历和职称层次不高是制约分级诊疗全面实施的硬伤。其次，要充分运用医保报销比例、医疗服务价格差异等经济杠杆的作用。目前来说，不同级别医疗机构的医保报销比例和价格水平差异很小，对分流病人基本不起作用。与此同时，要建立与公立医院职能定位一致的绩效考核机制，诊疗常见病、多发病占比高的三级医院其绩效考核得分应降低。

　　分级诊疗和家庭医生签约是社区卫生综合改革这一硬币的两个面。家庭医生签约是社区卫生综合改革的关键之一。上海市签约工作实施多年且花了不少努力，至2015年底常住居民家庭医生签约率为42.3%；不签约的原因主要有：一是对家庭医生能力信心不够，担心签约后就医受到限制；二是对签约后得到增加的服务不了解或觉得十分有限，兴趣不大；三是年轻人觉得自己身体很好，没有签约必要。因而，必须清醒认识到片面追求签约率不是目的，提供健康管理服务和合理分流病人就医，才是家庭医生签约的目的。应将老年人和慢性病患者为重点签约对象，提高家庭医生的能力水平、丰富签约服务包内容，切实提高家庭医生制度的吸引力。

　　二、全方位、全产业链进行药品改革

　　药品费用消耗了近一半医药费用，而且过度医疗、浪费大多发生在药品领域。各地曾经推行过药品招标、集中采购、GPO（集团采购）、零差率、基本药物制度等诸多新政，但效果并不明显，因为药品改革是一项复杂的工程，必须全方位、全产业链地进行，不能幻想毕一功于药品零差率或药品价格改革。从药品注册、生产环节来看，品种、规格过多，同一通用名的药品可能有几十个厂家、十几个剂型、几十个规格，由此衍生出成千上万不同规格的药品。而药品费用是由药品价格、用药量和用药结构三者共同决定的。照理说，药品招标能够使药品价格下降，加上取消药品15%加成，即便后两个影响因素不变，药品费用也应该大幅下降。然而，各地药品费用增长速度虽放缓，但绝对值仍在增长，这种怪象只能以用药结构发生变化来解释，即故意不用降价药或过度用药。

　　所以，系统地改革药品体系。

首先从源头上严格药品审批准入管理，大力开展药品一致性评价，严格药品质量标准，提高药品品种与生产企业集中度。

其次，药品流通环节乱象环生，必须采取措施减少流通环节，严格执行“两票制”。

第三，药品使用环节要严加管理，各医疗机构要对医生用药量进行排序和超量警示制度，对费用贵的药品建立上级医生审查制度。

第四，流通环节一个简单而有效的措施，就是在所有药品外包装上强制印上出厂价。如若真实出厂价和最终零售价之间有5倍甚至10倍价差，难以逃过同行监督、同产品竞争，以及税务、财务的监督。

最后，有条件的地方，可建立基本药物基层免费供应制度。各地根据实际情况，可以在基层医疗机构中选择对特殊人群，如老人、小孩、贫困人群或特殊病种，率先实行基本药物免费供应制度，鼓励老百姓尽量使用基本药物，减少使用贵药，释放节约药品总费用的红利。

　三、宏观与微观并重完善医院补偿机制

　　公立医院补偿的实质，是对医疗服务过程中卫生资源的耗费进行补偿。道理貌似很简单，然而如何补偿让多方共赢，确是多年悬而无解的难题。公立医院补偿，看似是确定补偿渠道、各方比例的问题，实际上与医疗体系结构、医院内部运行密切相关。近年来，基层医疗机构服务量占比降低，而三级医院服务量和占比急剧上升，这是造成医疗费用快速上升的重要原因之一。医疗费用增长若失控，无从谈财政、医保的承受能力和可持续性。因而，明确公立医院和私立医院、不同级别公立医疗机构的服务比例，是测算一个地区公立医院补偿“大账”的前提。构建公立医院补偿机制，应与医疗服务体系规划、分级诊疗等改革举措联动。从微观层面来说，公立医院补偿标准难以制定，原因之一是没有可靠的医疗服务标准成本。医疗业务成本主要是人员支出、卫生材料费和药品费，三者占80%以上。其中，药品和卫生材料通过服务收费补偿，但人员支出部分，既没有明确的标准，又缺乏明确的补偿来源。现实中，政府财政补助对人力支出成本补偿力度小，绝大部分通过医院自身营利来补偿，这客观上造成医院不营利便没活路。理顺医院的人事和薪酬制度势在必行，在此基础上，通过调整医疗服务价格或加大政府财政投入来合理补偿的人力成本。