社科院 | 账单里的美国医疗价格机制

出身微观经济学而研究医改，笔者对医疗价格机制就有特殊兴趣。国内医疗价格机制有这样一些特点：（公立医院）医疗价格由政府定、明码标价；总费用构成中，诊费偏低、检查费药品费偏高；患者在接受诊疗之前付费。即使医保实时结算，患者也需先交了相应的个人自付部分，才能看医生、做检查、拿药品。那么国外如何呢？

2013年盛夏，我正在美国斯坦福大学访学，租住山景城（Mountain View）。一次身体不适，便网上预约了附近的诊所。几天后前往，临到现场时略感惊讶。原来周围林林总总汇集了许多诊所，粗略算算，也有十几家吧！都是平层建筑，深褐色外观，风格大体一致。

预约号是每半小时一个，我提前十几分钟到的，注册登记之后便在前台等了一会。不久有护士招呼我去量血压、测体温之类的。很快见到医生，一位和蔼的老先生。了解了我的情况，老先生让当场先做个心电图，看完心电图说无大碍，就给我开个单子，让第二天早上空腹去诊所附近一家检查机构验血。一周后我再去找那个医生，他已看到我的血检结果，说没事儿，然后交代平时注意事项一二三。临走我问要吃点儿药吗，医生说不用。

整个就医过程，包括在诊所和检查机构，都没有付款环节，只是让我登记了社会安全码（SSN）、医疗保险卡、家庭住址，说不久会寄账单来。但是一直也没见到账单。直到5个月后，都冬天了，终于收到诊所寄来的账单，说医保已经付过款了，我得支付剩下的部分。由于机缘巧合，这次访学，我买到了一份很好的医疗保险，保险费不贵，福利却很好。除少数例外情形，对每种疾病（可多次），只有50美元起付线，起付线以上、500,000美元以下100%报销。也就是说，我只需支付50美元。诊所向我索取的就是这个，但也因此列出了全部费用明细。

这账单很有意思，背后的价格机制正是经济学研究者感兴趣的。7月初我第一次就医，诊所共要价390美元，其中65美元是心电图检测费用，剩下325美元则是医生收费。这325美元可能也包括了建档费用。一周后我再去诊所，就只是单纯的诊费了，180美元。注意这些只是诊所的要价，不包括独立检查机构的费用，也不意味着我和保险机构一共要付这么多。实际上，对于我所买的保险，诊所是有折扣的。两次就诊要价共570美元，折扣168.46美元，实际需付401.54美元；其中我个人支付50美元，剩下由保险机构支付。当然这是费用总和，不同诊疗项目，折扣率略有差异（详见表1）。而且账单显示，保险机构在10月初才付费。也就是说，诊所和保险机构之间的往来程序花了3个月。

至于那次验血，并无第三方检查机构账单寄来，因我已经支付过保险起付线50美元了，检查费100%报销。不过，保险机构后来给我寄了两张单据，其中详细载明他们是如何为我报销的。单据显示，检查机构共要价203美元，给保险机构的折扣却高达158美元，保险机构实际付费45美元（详见表2）。这样的折扣率，简直可以说是“漫天要价、就地还钱”了。一次检查而有两张单据，我猜测是部分检验项目内容该机构自己不能直接做，需要送到别的实验室，因此单独收费。由于不是第三方检查机构直接寄来的账单，未能确切知道保险机构滞后多长时间才付费。

晒完账单，我们可以发现美国医疗价格机制的一些特点。

第一，医疗机构服务项目、价格（要价）并不直接公开，医疗机构与保险机构之间讨价还价确定最终费用，折扣率因项目而不同、因机构而不同。去过国内医院尤其是公立医院的人都知道，国内在价格公开上倒是比美国做得好，医院墙壁或电子显示屏上会明明白白表示有哪些收费项目、收费多少。在美国诊所里，却没有这些。当然，如果你要“打破砂锅问到底”，人家也会告诉你。为什么会这样呢？你也许会想到：我们以公立医院为主，政府要求公示公立医院价格，很自然。但是，超市大都是民营的啊，为什么不论中外，超市都明码标价呢？笔者以为，更重要的原因当是：美国以商业医疗保险为主，而且保险报销了大部分费用，这样医疗服务买、卖双方都有一定的市场势力，价格形成机制主要依靠讨价还价；任何一家医疗机构，对有不同市场势力的保险机构或自费患者，会收取不同的费用，价格歧视很普遍。在此情形下，政府强制明码标价，意义不大；医疗机构也没有动力主动公开自己在各种诊疗项目上的要价。从前述账单我们还可以看到，讨价还价的结果，保险机构从诊所拿到的折扣比较小（大概为七折），但从第三方检查机构拿到的折扣比较大（接近二折）。

第二，医生诊费高、“医检分开”/“医药分开”，诊所不负责所有检查项目，诊所与第三方检查机构、药品销售机构分别收费。诊费高到什么程度呢？前文账单已经揭示，一次普通诊疗，诊费就达180美元，打折后也有120美元左右，折合成人民币700元以上；如果是第一次去某个诊所，费用可能更高。即使扣除中美收入水平的差异，这个价格也是足够高的。有这样高的诊费，医生可以很体面的跻身高收入阶层，不必靠多开药、多做检查挣钱，“医检分开”/“医药分开”就是很自然的事情了。写到这里，或有哂笑：收了500多美元（325+180）诊费，折合人民币3000多块，其实医生也没干什么呀，聊聊病情、开个检查单子，最后什么事儿也没有，这不冤大头？要在国内，舆论还不斥之为“黑心诊所”？其实要害恰恰在这里。卫生经济学中有个著名的命题——“供给诱导需求”，说患者缺乏疾病诊疗所需的知识，医生可能利用信息优势牟利。为此要有一系列的制度安排，规避医生道德风险，比如“医检分开”/“医药分开”、足够高的诊费等。如果诊费还不及停车费，能保医生如实告诉我其实病情没什么大不了？医生不会给我多开药、多开检查单子？（关于这个问题的理论解释，参见拙作《价格管制与过度医疗》，载于《世界经济》2013年第1期。）

第三，先看病后付费。整个就医过程，医生、护士都没有和我谈钱的事，我甚至不清楚会涉及哪些收费项目、费用多少。事后好几个月才收到支付账单。这样，无论医生医术如何，整个就医体验还不错，当时讨论的、要考虑的，都是病情相关的事。当然，刚到诊所注册时，需要出示社会安全码（SSN）、医疗保险卡，并填写帐单寄送地址。但对于账单寄送地址的真伪，诊所其实是没法核验的，这里的关键有几点。一是保险支付了大部分费用，即使最终患者赖账，医疗机构的损失也不是那么大。二是医疗机构与保险机构要经过讨价还价才能确定最终费用，讨价还价的标的，不是保险应付的那部分，而是整体医疗费用，保险机构实际上也是在帮患者讨价还价。因此在就诊时，诊所是无法确定患者个人究竟要支付多少的。三是社会安全码在确保个人信誉机制上发挥了重要作用，能保证绝大部分患者不会赖帐（详见拙作：《外部性、权利界定与个人征信市场》，《经济学家茶座》总第71辑）。

上文罗列了美国医疗价格机制的三个特点。多年研究医改，其实不看医疗账单，从书本上也能知道这些特点。但老实说，只有亲身经历、仔细看了这份具体的医疗账单之后，我才真切体会到美国医疗价格机制的内在逻辑。三个特点，根本点只是第一条——自由议价，这也是市场经济的精髓。

比如说诊费高。其实在国内，学术界早就诟病体现医生技术价值的诊费偏低，药品和检查费用偏高；我还专门查过，国家发改委（原国家计委）政策文件里也早就提出要提高诊费、调整医疗价格结构，都提了二十多年了，一直没有实现。为什么？前述医疗账单也许可给我们一些启示。单看医疗机构要价，做一次检查，第三方检查机构要价共约200美元，甚至略高于诊所的普通诊费要价180美元。但是，从和同一家保险机构讨价还价的结果我们可以看到：180美元诊费最终打了七折，收120美元左右；200美元检查费竟打了二折，仅收40多美元。这背后反映的是医生与检查机构相差悬殊的讨价还价力量。高诊费应高到什么程度、能高到什么程度，完全是市场均衡的结果。

再说先看病后付费。我国很多地区的社会医疗保险已实现实时结算，患者不需要垫付保险机构应付的份额，但为什么需要在医院/诊所当场缴纳自付费用，不能事后付费呢？我们的个人信誉机制还不健全，保险总体报销比例也不高，如果事后付费，赖账可能比较多，这是客观原因，但关键可能还是议价机制。我国社会医疗保险机构与医疗机构实际上也会讨价还价，但双方讨价还价的标的和美国不同。举个例子说，假设某种服务项目医疗机构“要价”（或政府定价）100元，保险报销比例70%，个人自付比例30%。国内社会医疗保险机构与医疗机构如果讨价还价，标的是那70元保险应付部分，保险机构实际支付多少；而个人自付部分30元，不包括在双方讨价还价的范围。（当然实际的情形可能更复杂，比如在总额预付情况下双方是打包就特定医院所有医保患者、所有项目的医保支付总额讨价还价。）实时结算情况下患者当场支付，技术上是可行的。而在美国，同样情况下，医疗保险机构与医疗机构是就100元标的讨价还价。比如最后结果是打八折，折后费用80元，则患者实际需自付24元。可见在美国，医保患者就医时是不清楚最终要自付多少的，当场付费在技术上并不可行。完全自费患者就没有这个问题。我去过的那家诊所和第三方检查机构都有POS机，工作人员告诉我，如果没有任何保险、完全自费，非急诊情况下我是需要当场付费的。