【两会特别报道】 厉害了！中国医保

┃ 来源：中国医疗保险

2016年11月17日，国际社会保障协会（ISSA）将“社会保障杰出成就奖”授予中国政府，这是对我国社会保障卓越成就的世界性认可。目前，我国已建立起世界上最庞大的社会保障体系，涵盖国际劳工组织102号公约的所有保障项目。尤其是在基本医疗保险方面，参保人数超过13亿，参保率达到95%以上，基本实现全民医保。下面，跟着小保一起看看2016年我国全民医保亮眼的表现吧。

31省

城乡居民医保整合促进公平

举措：2016年1月3日，《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》发布，同月18日，人社部召开视频会进行专题部署，要求各省于2016年6月底前作出规划和部署，各统筹地区要于12月底前出台具体实施方案，力争2017年启动实施。

成效：截至目前，31个省（区市）和新疆生产建设兵团出台整合制度相关文件，22个省份明确由人社部门统一管理。城乡居民医保制度的公平性显著增强。

点评：整合后的城乡居民医保由人社部门统一管理，社保机构统一提供经办服务。这标志着符合社会保险法、更加公平、更加高效的医保管理大格局正逐步形成。

27省

跨省就医将直接结

举措：2016年，跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作全面启动。国家异地就医结算系统上线和《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》的出台，标志着该工作进入落实政策、系统的部省对接和经办试运行新阶段。

成效：全国所有省份基本实现省内异地就医直接结算，北京等27个省份正式接入国家异地就医结算系统。1月17日，首例经国家平台直接结算的住院费用在海南实现。截至2月28日，实现跨省异地就医住院医疗费用直接结算53人次。

点评：跨省异地就医直接结算的实现，将消除参保百姓异地就医痛点，增强制度的可及性和凝聚力。

9.72亿人

社保卡助力就医一卡通

举措：人社部大力推进社会保障卡发放和应用，除了具备就医、购药等功能外，社保卡还可用于社会保险费缴纳、各项保障与保险待遇领取、医疗费用个人自付部分结算等。

成效：截至2016年底，社会保障卡持卡人数达到9.72亿人。现今人社工作用卡的目录是102项，目前全国平均已开通80项。手持一张社保卡，就能满足信息查询、挂号就医、直接结算等多种需求。

点评：社保卡的普及是社会保障治理现代化的标志之一，它在医保中的广泛应用，是落实为参保人员“记录一生，跟踪一生，保障一生，服务一生”的重大举措。

3个100%

居民大病保险实现全覆盖

举措：人社部贯彻中央扶贫攻坚的战略部署，推进居民大病保险全覆盖，对城乡贫困人口实行倾斜性支付政策。

成效：全国333个地市和4个直辖市以及新疆生产建设兵团100%启动实施大病保险；医保参保人员100%覆盖；待遇100%兑现。合规费用起付线以上支付达到50%以上。李克强总理关于“年内大病保险全覆盖”的承诺提前兑现。

点评：大病保险对患者高额医疗费用给予进一步保障，同时针对困难人员实施精准支付，助力脱贫攻坚，加强托底保障。

2省15市

长护保险试点应对老龄化

举措：据国家老龄办统计，我国目前失能老人约为4063万人，占老年人口的18.3%。2016年6月，人社部印发《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，启动试点。

成效：吉林、山东2个省和承德市、长春市等15个城市陆续启动长护保险试点，探索以社会互助共济方式筹集资金，为长期失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供资金或服务保障。从试点情况看，减轻了失能老人家庭经济和事务性负担，社会反响良好。

点评：启动长护保险试点，旨在补齐社保制度短板，健全社会

保险制度，实现全方位全周期保障人民健康的目标。

70%

支付方式改革进一步深化

举措：加强总额预算，系统推进医疗费用总额控制下的按人头付费、按病种付费、按床日付费等复合式支付方式改革，积极推动按病种分组付费（DRGs）的应用，探索总额控制与点数法的结合应用，推动医疗费用合理化回归。

成效：全国开展职工医保付费总额控制的统筹地区为365个，超过70%的统筹地区开展了按病种付费。个人卫生支出占卫生总费用比重持续下降，由2008年的40.4%下降到2015年的29.3%。

点评：坚持总额预算管理，完善支付制度改革，建立有效灵敏的制约激励机制，是推动医疗费用合理化回归、提升基金绩效的要求，也是规范医药服务行为，促进“三医联动”和共同发展的核心环节。

80%70%

筹资与保障水平稳步提升

举措：加快建立健全基本医疗保险稳定可持续的筹资和报销比例调整机制。开展门诊费用统筹，逐步提高门诊大病及慢性病保障水平。

成效：2016年城镇基本医保基金收入12751.1亿元，城乡居民参保政府补助标准提高到人均420元，占人均筹资的70%以上；保障水平稳步提高，职工医保政策范围内住院医疗费用基金支付比例超过80%，居民医保达到70%。

点评：稳定均衡的筹资分担机制和公平适度的待遇保障机制是全民医保可持续的内在要求，对于发挥医保在健康中国建设中的基础性作用具有重要意义。

收1.3万亿元V.S.支1.1万亿元

基金使用安全和效率提升

举措：实行复合式付费方式，全面推进智能监控系统建设，挖掘和应用医保大数据，加强医疗保险对医疗服务行为的监管，打击违规违法行为。

成效：截至2016年10月底，医保智能监控已覆盖13个省份的所有统筹地区。2016年城镇基本医保基金收入12751.1亿元，比2015年增长13.9%；支出10548.9亿元，比2015年增长13.3%。自2015年开始，基金支出增幅大于收入增幅的趋势得到扭转。

点评：在经济下行压力加大、医疗费用过快增长的背景下，加强智能监控、确保基金合理合规使用尤其重要。

2535种报销药品

医保药品目录完成新一轮调整

举措：2016年9月，人社部启动国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作，公开征求意见并经国务院批复，于2017年2月23日正式公布了2017年版药品目录。

成效：目录共收载西药和中成药2535个，较2009年版目录增加了339个，增幅约15.4%，为满足参保人员用药需求、减轻负担提供了保障。

点评：增加谈判药品，推行建立价格协商机制；鼓励制度创新和技术创新，支持和促进医药产业和医疗行业健康发展，等等。这些特点为建立规范的药品目录动态调整机制积累了经验。

三医联动

医保为医改全面发力

举措：2016年7月5日，人社部印发《关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》；9月27日，印发《关于深入学习贯彻全国卫生与健康大会精神的通知》，要求发挥医保基础性作用，推进三医联动改革，助推健康中国建设；2017年1月24日，人社部等4部委下发《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》，探索建立适应行业特点的公立医院薪酬制度。

成效：完善经办机构与医药机构的协议管理，有利于提高社会办医积极性，增加医疗服务的供给；医保医师制的推行有效规范了医生的医疗服务行为；以分级诊疗为突破口，配合有关部门加快医疗服务体系改革，推动家庭签约服务和医生自由流动，缓解医疗服务总量不足和结构性失衡并存的矛盾。

点评：“三医联动”是深化医改的不二方略，是关涉中国医改能否成功的决定性问题，三个领域的改革要协调推进，不能各自为政，不能单打独斗，更不能以“此医”给“彼医”设置障碍。

12城市

生育保险与医疗保险合并实施

举措：2017年1月，国务院办公厅印发《生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点方案》，按照“保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本”的思路，推进两险合并实施。

成效：邯郸、晋中等全国12个城市启动试点，参加职工医保的在职职工同步参加生育保险，生育保险基金并入职工医保基金，统一征缴。

点评：两险合并实施管理，有助于统一管理、确保待遇、降低成本、提升效能，建立便捷高效的运行管理机制。

31省

战略购买服务有实质进展

举措：利用社会力量开展医保管理服务的探索逐步扩大，如购买经办服务、大病用药谈判、医保支付标准等。

成效：全国有16家保险公司在31个省市区承办大病保险业务。大多数统筹地区已开展医保审核、稽核、现场监管的购买服务。医保药品目录提出45种拟谈判药品；部分省市探索建立了特药谈判机制。即将出台的医保支付标准有助于发挥第三方购买职能，建立以市场为主导的价格形成机制。

点评：从国际经验来看，无论何种医疗保障制度，走向战略性购买都将是大势所趋。如何建立完善战略性购买机制，提高购买绩效，尚需深入探索。

48个行动主题

“互联网＋人社”在行动

举措：人社部发布《关于印发“互联网＋人社”2020行动计划的通知》，将依托大数据等人社领域的优势资源，重点推进基础能力提升、管理服务创新、社会协作发展3类子行动，共包括48个行动主题。

成效：各地探索推行“互联网+医保”益民服务，方便群众参保和就医结算。深圳等地开展医保移动支付试点，通过手机完成门诊挂号和缴费。

点评：“互联网＋人社”是加快人社领域“放、管、服”改革的重要举措，对于增强人社工作效能，提升公共服务水平具有重要意义。