各方期待年内如期实现医保全国联网 异地就医直接结算渐行渐近

3月5日，李克强总理作政府工作报告时明确表示：“2017年在全国推进医保信息联网，实现异地就医住院费用直接结算。”

　　这是时代的呼唤。2016年，“我向总理提问”的网上投票中，排在第一位的是加快推进医保的全国联网，有1000多万名网友对此投了票。

　　更是满满的担当。2016年，李克强总理在两会记者会上表示，要用两年实现全国医保联网解决异地就医直接结算。人社部随即提出异地就医结算工作“三步走”计划。一切有条不紊，一切快速推进。

　　“2017年内完成全国医保联网，我们是完全有信心的。”人社部部长尹蔚民说。

　　梦想成真指日可待

　　2017年1月17日，一个标志性的日子。通过国家跨省异地就医结算平台实现直接结算的全国第一例在海南实现。

　　吉林大学退休人员李女士是到海南过冬的“候鸟老人”，由于患病需要在海南住院治疗。医疗总费用6145.09元中，她个人仅支付了现金235.2元，其他都是通过国家平台用医保基金和医疗补助基金直接结算。

　　“这真是拥有了医保带来的幸福感。”看着电视上成功结算的例子，生活在北京的退休老人安玉德十分羡慕。

　　今年70岁的安玉德随儿子常年住在北京。2016年，安玉德在北京做了白内障手术，必须先全额垫付医药费。报销时，他得回新疆领取申请表，又到医院签字盖章，还要到北京医保部门签字盖章，最后返回到新疆医保中心备案。

　　年龄大，记性不好，安玉德补了好几次材料才寄回去。“看病报销确实耗时耗力，对我而言并不轻松。”

　　跑腿、垫钱的日子将逐步成为记忆。“数据传输，一来一去，快的就几秒钟时间，基本感受不到外地人和本地人就医的区别。”人社部社保中心副主任黄华波生动地概括了跨省异地就医直接结算的便捷。

　　截至3月15日，全国通过国家跨省异地就医结算平台实现直接结算的有97例，涉及金额近100万元。

　　去年年底，除西藏以外全国其他省份都已实现省内异地就医的直接结算。有了这个基础，跨省异地就医住院费用直接结算的实现指日可待。“4类人员，即异地退休安置人员、常住异地人员、异地就业人员、符合转诊条件人员，都将在今年年底被纳入这项工作的覆盖范围内。”黄华波说。

　　攻坚克难不负重托

　　跨省异地就医费用直接结算有着先天的屏障。全国人大常委会委员、中国社会保障学会会长郑功成告诉记者，我国医保制度市县级统筹，各个统筹地的起付标准、报销药品、报销额度不尽相同，跨省异地医保结算涉及到不同的核算单位，需要强有力的信息系统作支撑。

　　技术上是难题吗？“最难的是政策模式的确定、权责的划分。”黄华波诠释道，这项工作涉及到4个层级，即医院、作为统筹区的就医地和参保地、省级平台、国家平台，还涉及到人社和财政两个部门。责任明确后，确定了框架、流程、模式和业务需求，系统开发可以通过招投标交由专业公司解决，不算难事。

　　从2016年3月起到年底，这个阶段持续了9个月，经过无数次的测算、协商、磨合，各个层面最终就预付金、业务、信息模式等达成了一致意见。

　　“参保地待遇、就医地目录、就医地管理”的模式，被普遍认为较好地适应了我国医保制度与经办管理的现状，遵循了医保管理的基本规律。预付金制度的建立是一个亮点。预付金额度根据往年跨省异地就医医保基金支付金额，目前按可支付两个月资金进行核定，就医地和参保地是先预付后每月清算。

　　按照这种模式，如何进行监管？调查显示，职工外出看病比平均水平要高1.6倍，居民的这个指标要高2倍。作为世界性的难题，医保管理考验的是政府智慧。

　　“异地就医的费用确实更高，成因很复杂，既有外出就医普遍病情更严重的客观情况，也有外出就医管不了、管不好等问题。我们将对异地就医的费用进行审核，审核后才清算，不合理的费用会扣除。”黄华波说，以上这些由医保部门通过后台操作完成，并不影响患者的前台支付。“外地人和本地人一样将被纳入就医地的智能监控管理。”

　　这种模式是否会增加医保经办部门的负担？“增加是肯定的。”黄华波介绍，方便快捷服务的背后，是后台工作量的剧增。“尤其是财务方面，比如财务票据的传输、对账、审核等，要进行多层级、多部门、多方面的日对账月清算，肯定会非常具体、繁琐，不能有丝毫差错，以前没有这方面工作经验。”

　　对于就医地的医保经办部门更是如此。黄华波认为，应从经济社会发展的大局来认识这个问题，异地就医直接结算对于就医地也并非完全不利。比如，过去一些医院更愿意接待外地患者，甚至推诿本地参保人员，因为外地参保人员被视为“自费”病人，没有医保协议管理、目录范围管理、总额管理等限制，且是现金交易。因此，将外来就医人员一视同仁纳入本地医保管理，也有利于保障本地患者的医疗资源的可及性。“增加就医地的医保经办部门的人员、技术方面的投入，是四两拔千斤，这个钱不能省。”

　　2016年12月，《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》出台，意味着阶段性的胜利。

　　同期，国家异地就医结算系统也上线了。“国家平台可以看成是圆心。”黄华波说，所有省份与圆心连接，就医地就能和其他省份进行异地就医结算。

　　这也是新阶段的开始。“跨省异地就医直接结算工作已由政策制定和系统开发阶段正式转入落实政策、系统的部省对接和经办试运行的新阶段，进入集中力量打攻坚战的关键阶段。”人社部副部长游钧说。

　　游钧同时要求，抓住2016年年底、2017年全国“两会”、2017年年底三个关键时间节点，突出京津冀、上海、广州等就医集中关键地区，突出人员备案、系统对接、预付金拨付、社保卡全国通用等关键任务，倒排时间，集中攻关，确保目标任务如期完成。

　　在2017年全国“两会”这个节点上，黄华波对阶段目标任务的评价是“完成不错”。目前，已有27个省份、89个统筹地区正式接入国家系统，全国备案人员已有140多万人。

　　说走就走不是初衷

　　跨省异地就医直接结算方便了群众，一个普遍的担忧浮出水面：会不会有大量患者流向大城市和大医院？

　　这种担忧绝非杞人忧天。原中华医学会副会长吴明江曾经在北京的几个医院调研，发现相当数量的病人是外地人员。

　　究其原因，是因为群众对基层医疗机构和基层医疗服务水平缺乏信任。

　　“这就需要我们进一步完善分级诊疗制度、发展基层医疗机构。”在吴明江看来，孩子感冒、拉稀，这样的问题就应该在社区里解决，根本不应该留给大医院。

　　双向转诊制度亟待进一步落实。重庆天圣制药集团股份有限公司董事长刘群告诉记者：“自己去大医院看病，医保不报销，还收高费用；通过转诊去的患者，收低费用，医保也报销。”

　　基层医生的队伍建设也是突破口。吴明江认为，要尽快解决基层医生的待遇、晋升等问题，要让他们看到在小地方工作的价值和意义，从而保证队伍稳定，并且要提高医生的培养质量，以便于提供均质化医疗。

　　医疗资源的失衡，必须多个部门齐心协力来共同解决。“光靠人社部门是不行的，其他部门必须对公共医疗资源进行合理配置。”郑功成直言，如果这些基础工作不解决，最后会把医保拖垮。

　　对此，黄华波表示，异地就医联网直接结算必须与分级诊疗制度的推进相结合。作为健康中国建设的重要任务，目前分级诊疗工作正在加快推进。反过来看，异地就医直接结算也有利于分级诊疗制度的推进。“异地就医直接结算需要备案，需要参保地医院的大夫开具需要转外就医的诊断，一些很明显的无需转诊的病会被动员留在当地，而不是像现在这样，很多病人到大城市、大医院看病‘说走就走’。我们将锁定那些真正需要转诊的人，提供更有针对性的服务，增强群众的获得感。”

　　从3月起到年底，是最后冲刺阶段。“下一步，我们将坚持两手抓。一手抓扩面，把更多的统筹地区、更多医疗机构接入国家异地就医结算系统；另一方面，要夯实基础，进行多方面的查漏补缺，并引入第三方力量提供更好的服务。”黄华波说，“我们的最终目标是，既解决好群众合情合理的异地就医费用直接结算问题，又引导群众形成就近看病的良好就医秩序。”