三重价格设计环环相扣，药品报销“同名同付”来了
近日，福建省医疗保障管理委员会《关于公布药品联合限价阳光采购医保最高销售限价和医保支付结算价有关问题的通知》发布，这在很大程度上实现了药品报销“同名同付”。药品报销“同名同付”，就是指按照通用名制定医保药品支付标准。
三重价格设计环环相扣
3月16日，福建省药械联合限价阳光采购网开通药品价格信息公众查询平台，福建省医疗保障管理委员会办公室主任詹积富表示，该省在全国第一个通过网络向社会开通药品价格信息查询功能，把药品价格阳光化，有利于解决药品采购环节中的顽疾。
此次福建省公布的联合限价阳光采购目录（第一批）共包括16600余个品规的药品，并针对每个品规分别制定了医保最高销售限价和医保支付结算价。
按照新的药品采购和报销政策，福建省医保定点医疗机构的每一种药品，将分别产生3个不同的价格，分别为医保最高销售限价、医保支付结算价和实际采购价格。医保支付结算价是医保基金与定点医疗机构就医保范围内药品进行结算的标准，此价格由医保基金和参保个人按比例分担；如果医疗机构实际采购价格高于医保最高销售限价，则高出部分由医疗机构承担，医保基金不予报销；高于医保支付结算价、低于医保最高销售限价的部分由患者个人承担。
专家表示，在药品采购环节，福建新政的最大特点是不再按双信封招标等模式分类采购，而是实行所有药品阳光挂网，由医保定点医疗机构按照片区开展联合议价采购，通过采购价、医保支付结算价、医保最高销售限价等不同价格的相互嵌套和制约，促使医疗机构将药品作为医疗成本进行管理，调动其参与议价的积极性。
福建省并未在挂网环节对药品设置价格门槛，而是通过几轮竞价和谈判确定了每一种挂网药品的挂网价格；但医保最高销售限价的制定，相当于在报销环节对药品设置了一道价格门槛。因为高出部分医保基金不予报销，几乎可以肯定的是，医疗机构不会以高于政府制定的医保最高销售限价进行采购。
药品属性决定医保报销标准
福建省从两个维度对采购目录内的每一种药品进行分类，一是从临床使用的角度将药品分为治疗性用药、辅助性用药及营养性用药；二是依据市场竞争程度，将同一类药品分为竞价组和非竞价组。在此基础上，按照药品的不同分类和属性，设置不同的医保支付结算价。福建省给意欲进入医保市场的药品制定了一套复杂的游戏规则：竞价组的基本药物、低价药、治疗性用药更获“青睐”，其医保支付结算价等同于医保销售最高限价；而辅助性用药、营养性用药的医保支付结算价均低于医保最高销售限价，最低只有医保最高销售限价的50%。
假设某药品为非竞价组一般治疗性用药，医保报销比例为80%，其各种价格的情况可能为：医保最高销售限价100元、医保支付结算价70元，实际采购价格则由企业与医疗机构议价产生。无论实际采购价为多少，医保基金和患者均需按固定分担比例，分别向医疗机构支付56元和14元，但不同的采购价格则决定了不同的各方费用负担。
若采购价格高于100元，则医疗机构需承担高出部分的药品费用，比如采购价格为110元，则医疗机构承担10元，患者自负44元。若采购价格等于或低于100元，则医疗机构无须承担药品费用，患者自负费用也将随着采购价格的降低而减少。若采购价格低于70元，则差价部分将成为医疗机构的收入。比如，采购价格为60元，则医保基金支付56元，患者自付12元。
“如此一来，政策对于调动医疗机构积极性降低药品价格、节约医保资金的力度可想而知。”一位企业人士表示，福建省已经明确，药品联合限价阳光采购定位为包括民营医疗机构在内的所有医保定点医疗机构，而且适用于职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的参保人员，“若企业坚持以高于医保最高销售限价成交，基本上意味着放弃福建省的医保市场。”
同一通用名下合并剂型规格
福建省规定，在竞价组药品中，除适应证或功能主治完全不同、口服制剂中的儿童适用剂型规格、用于治疗精神疾病/阿尔茨海默病的口崩片、其他临床治疗必须使用缓控释等特殊剂型等情况外，所有药品一律按照通用名称、通用剂型、通用规格、通用包装的“四通用”原则进行竞价分组采购，减少竞价组数量，遏制“奇型怪剂”，提高竞争程度。
用于治疗各类型高血压的苯磺酸氨氯地平，目前国内在产企业达数十家之多，在售产品的剂型、规格、包装同样五花八门，除5毫克/素片的主流产品之外，还包括10毫克/素片、2.5毫克/素片、5毫克/胶囊剂、5毫克/滴丸等各种规格剂型，单盒包装更是分为7片、10片、14片，甚至60片等多种情况。
以往的药品集中招标采购中，上述各种复杂的剂型规格给招标采购设置了诸多障碍，成为企业维持高价的手段。在此次福建省公布的采购目录中，上述各种剂型规格的产品被全部打包为一组，选定5毫克/素片为标准剂型规格的代表品，每片代表品的医保最高销售限价和医保支付价均为0.1859元，企业以此为基础推算各自产品相应的医保价格。
华中科技大学同济医学院药品政策与管理研究中心陈昊表示，福建省按药品属性和作用区分治疗性药品、辅助性药品及营养性药品，增加了对辅助药物的价格限制；同时通过合并剂型规格提高竞争度，遏制没有临床意义特殊剂型的议价能力，真正体现了按通用名制定医保支付标准的原则。这两种创新性的做法对限制滥用辅助用药、改换剂型坐地涨价等怪象将起到重要作用。
一位业界专家表示，在全国医保基金普遍吃紧的形势下，福建省先试先行的探索，改变了以往医保部门单纯作为费用支付方的角色定位，开始发挥医保议价功能对总体医疗成本的影响。这是今后医保管理必然要践行的一条途径，也有望为全国范围内医保药品支付标准的出台进行铺垫。
当然，福建药品采购报销新政的出台也并非获得一致好评。比如，对非竞争性品种的定义主要涉及原研药、通过FDA认证且在欧美销售的药品、通过仿制药一致性评价的药品及独家品种等，该省制定了特殊的医保支付政策，导致患者自付比例产生了很大变化，也因此引来了争议和担忧。
来源：健康报，记者：刘志勇 叶龙杰
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