国家推荐5个医改典型 一网打尽思路与特色

2017年3月28日，全国医改工作电视电话会议在京召开，国务院副总理、国务院医改领导小组组长刘延东作重要讲话。国家卫生计生委主任、国务院医改领导小组副组长李斌出席会议并通报2016年医改工作进展情况，以及2017年重点工作安排。

 

　　随后，福建省、浙江省、四川省、广东省深圳市和安徽省天长市的负责人，分别介绍了当地医改思路和典型做法。

 

　　医保体制改革：福建成立独立运作的医保机构

 

　　在上述电视电话会议现场，福建省政协副主席、省医改领导小组副组长李红介绍了该省医保体制改革亮点。

 

　　当地主要措施有三：

 

　　其一，合并重组、优化职能。在“三保合一”的基础上，继续将相关联的人社部门生育保险、民政部门医疗救助、商务部门药品配送等职能归并，改变医保“九龙治水”、部门分割的局面。更为重要的是，将卫生计生部门的药品招标和物价部门的医疗价格管理职能并入医保，集中了 “药、价、保”这公立医院经济运行三大主导要素，强化对医疗行为的约束和激励作用。

 

　　其二，实行相对独立运作的模式。成立省医疗保障管理委员会，由13个部门组成，主任由分管副省长担任。下设医保办，目前挂靠省财政厅，相对独立运作。

 

　　其三，理顺市县医保体系。各设区市参照省级医保机构整合模式，成立市医疗保障管理局，挂靠市财政局，形成全省统一的医保管理体系。目前，我省省市两级医保机构已全部整合到位。

 

　　他们之所以运用这些策略，源于在改革中意识到，医保是基本医疗卫生制度的基础，是医改的核心关键，是“三医联动”的牛鼻子。再者，三明医改经验表明，要把压缩药品耗材的虚高费用和医院控费腾出的空间，用于提高医疗服务价格，增加医生薪酬待遇，优化医院收入结构，促进良性发展，就必须把买药、用药、付费等环节从分散管理变为集中管理。因此，改革首先必须改医保，成立独立运作的医保机构，让“埋单”的人来管“点菜”，让管钱的人来管医疗行为。

 

　　援引李红提供的信息，截至目前，福建省在完善医保制度上重点做了4项工作：

 

　　一是以“药、价、保”三者联动，建立公立医院补偿新机制。2016年下半年，利用药品招标、医院控费以及医保各项制度合并后，结余盘子增大等腾出的费用空间，对省属15家医院进行了3次医疗服务价格调整，金额达2亿多元，医保同比例跟进报销，没有增加财政投入，也没有增加患者负担。

 

　　二是以医保支付结算价为基础，改革药品采购制度。医保部门采用以“两种身份”制定两种价格的办法，推进药品采购改革。比如，省医保办牵头，制定医保支付结算价，对80%左右的治疗性用药，医保对于同品种药品确定一种代表药品进行支付，支付标准作为同品种药品的结算价。超出部分由医院自付，结余部分医院留用。

 

　　三是以按病种收费，推动医疗服务价格改革。2016年底，福建省同步开展100个病种的按病种收费和付费改革。由省医保办与医院谈判确定这些病种向患者收费的标准，让群众明明白白消费，抑制医院乱收费行为。2017年，该省按病种收费和付费的病种范围将扩大到600个以上。

 

　　四是以全程监管，约束和规范医疗行为。医保整合后，赋予省医保办监管医院、医生、药品流通和服务、价格的四大责任，形成监管合力。措施包括：

 

　　①加强基金安全监管。出台打击骗取医保基金和侵害患者权益行为的措施，将违法违规的企业、医疗机构和个人列入全省医疗保障管理系统“黑名单”。

 

　　②采取药品阳光限价采购，公开药品目录遴选过程和负责人，公开药品采购全过程。

 

　　③加强医疗行为监管。开展医保医师代码管理，建成了全省统一的医保医师代码库，对医生医疗行为进行全过程管理。

 

　　④加强信息化监管。建立医疗保障服务管理平台，为医保监管提供技术支撑。

 

　　城市公立医院改革：浙江探索现代医院管理

 

　　据浙江省副省长成岳冲介绍，该省2011年启动以“药品零差率”为切入点的县级公立医院综合改革，随后逐步推进市级、省级公立医院综合改革。2014年4月，全省所有公立医院全面取消药品加成，同步实施服务价格、医保、财政保障、管理等体制机制改革。

 

　　他们的主要做法是：

 

　　一是完善公立医院管理体制。制定省属公立医院运营目标责任制考核办法及指标体系，加强对院长及医院的考核评估。严格控制医药费用不合理增长，公立医院医药费用增长指标连续多年低于全国平均水平。

 

　　二是健全公立医院运行机制。按照腾空间、调结构、保衔接的基本路径，逐步理顺医疗服务价格。针对儿科医疗服务“短板”，在前几年价格改革基础上，又对儿科门诊收费、住院诊查费及床位费进行调整，调整后的医疗服务价格纳入医保支付范围，不增加患者负担。以药品分类采购新机制为导向，落实“两票制”要求，推进集商品流、信息流、资金流于一体的省级药械采购综合平台建设，所有公立医院药品采购都将纳入新平台运行管理。加快推进医保支付制度改革，在完善总额预付管理的同时，扩大按病种付费和门诊按人头付费、基层签约服务责任医师医保费用包干等改革试点。

 

　　三是落实公立医院运营管理自主权。转变政府职能，削减涉医审批事项，推进落实医院内部人事管理、机构设置、收入分配、年度预算执行等自主权。建立灵活的用人机制，全面开展公立医院编制备案制改革试点。对紧缺的专业技术人员或高层次人才，按规定由医院自主招聘。

 

　　此外，浙江省还全面深化“双下沉、两提升”，积极推动城市优质医疗资源向基层延伸。

 

　　一是严格控制城市公立医院规模扩张。制定并严格落实医疗服务体系规划，明确“十三五”期间省级医院数量只减不增、千人床位数从0.47张压缩到0.45张，设区市政府原则上不再单独举办新的城市综合性医院。

 

　　二是推动城市医疗资源纵向联合。目前15家省级医院、39家市级医院分别与122家县级医院合作办医，城市医疗资源在县一级实现全覆盖。大力推动城市医院与县级医院建立以资产为纽带的医疗集团或医联体，已有7家省级医院与8个县（市）政府共建11个专科（专病）中心，省级医院共投入3亿元。

 

　　三是逐步形成县级医院梯度下沉的格局。最近几年，该省着力依托县级龙头医院，推动建立县域医学影像、临床检验、心电检查、慢病管理等共享中心。在此基础上，县级医院在接受省市医院扶持的同时，主动下沉，下派医务人员常驻基层，设立基层住院分部，安排专家定期到基层带教查房，与乡镇卫生院、社区卫生中心构建医疗服务协作体和联合体。

 

　　药械采购改革：四川6160家公立医疗卫生机构被纳入监管

 

　　四川省人民政府副省长杨兴平透露，在实际工作中，四川省坚持以信息化平台为载体，抓住药品、医用耗材、医用设备、诊断试剂、二类疫苗等重点，推动药械供应保障规范、有序、高效。

 

　　至于具体方法，主要是5种：

 

　　一是落实公立医院药品集中分类采购。按照国家确定的采购方式，2016年底全面完成新一轮药品集中分类采购任务。药品价格较上年同比下降10.6%，预计减少药费支出近40亿元。直接挂网采购产品3.7万余个，挂网限价药品同比平均降幅达16.1%。

 

　　二是推进医用耗材省级挂网阳光采购。2014年在全国率先开展，目前省级挂网采购达到10大类、41个亚类、5.6万个产品，基本实现医用耗材全口径采购，全省平均价格同比降幅达9.4%。同时，该省正积极协商医用耗材省际协作采购。

 

　　三是推进医用设备阳光备案采购。在2015年20大类、200余种大中型医用设备挂网工作的基础上，2016年又新增17个大类、80余种设备备案，实现大中型医用设备全类别采购和使用监管。

 

　　四是开展诊断试剂省级挂网阳光采购。2016年8月启动以来，目前已完成6大类、458种、3.5万余个产品挂网，其余796种挂网工作将在2017年上半年全部完成。

 

　　五是开展二类疫苗省级挂网阳光采购。2016年3月在全国率先出台实施方案并实现以省为单位的集中挂网。目前已经完成信息系统建设，实现全部品种、122个产品的省级挂网，对120个产品开展价格省级谈判并公布执行。县级疾控机构全部实现网上采购。

 

　　值得一提的是，四川省在建立药械采购机制的同时，坚持把监管端口不断前移，由原来的事后监督，变为现在的事前和事中的及时预警、及时纠正，实现了药械采购使用全过程的实时监管。

 

　　一是建立采购综合监管平台。目前系统升级改造后的平台已覆盖生产经营企业、医疗机构、卫生计生行政部门等医药购销参与方，实现过程监管、数据监测、结果评价、信息查询等综合监督，是全省各级公立医疗机构上网采购药械的综合信息管理平台。

 

　　二是建立价格预警管理机制。对医用耗材采购价格高于全省最低采购价50%、或高于省级平均采购价的异常采购行为进行重点监控，适时发送采购价格异常风险告知书（2016年，对405家医疗机构发出告知书1391份），有效控制了不规范采购行为发生。

 

　　三是建立企业不良记录管理机制。将不按要求供应药械产品、质量抽检不合格等违法违规行为纳入不良记录，并在省药采平台上公示，督促企业保障产品质量安全、价格合理、及时供应（2016年共有62家药械企业被列入一般不良记录、取消221种违规产品上网资格）。

 

　　四是建立医疗机构监管机制。将医疗机构基本药物、国产药品、中标价低的药品、贵重药品等采购使用行为纳入监管范围，明确相应的考核指标，实行积分考核管理，月通报、季约谈，限期整改、跟踪落实。

 

　　医疗卫生综合监管改革：深圳健全“三个主体”监管体系

 

　　在电视电话会议上，深圳市委书记、市长许勤介绍了深圳市医疗卫生综合监管的主要做法。

 

　　其一，健全政府、社会、行业“三个主体”监管体系。

 

　　一是推进“管办分开”，强化政府监管。在全国率先设立“大部制”的卫生计生部门，着力构建大卫生、大健康服务体系。推进公立医院“管办分开”，专门成立市公立医院管理中心，将卫生行政部门从对公立医院微观事务管理中脱离出来，突出加强行业规划、市场准入、标准制定等全行业监管职能。

 

　　二是深化“放管服”改革，强化行业自律。近年来，累计取消转移下放医疗卫生行政职能事项34项。鼓励行业组织承接政府职能转移事项，并以立法形式明确医师协会承担执业注册、医师考核等职能。引入中国医科院医学信息研究所等第三方机构，开展公立医院综合评价，以更客观科学的评价体系引导行业规范发展。

 

　　三是全面加大信息公开，强化社会监督。全方位公开医疗机构服务项目、收费价格、卫生监督执法结果等信息，建立非法行医、非法采供血等违法行为举报奖励制度，提高公众参与监督的积极性。

 

　　其二，创新标准化、信息化、常态化“三化”监管模式。

 

　　一是打造行业监管“深圳标准”。着力以标准引领行业规范发展，率先制定中医馆、远程医学影像诊断中心等设置标准；编制13项中医药标准，其中7项获得ISO标准立项，3项成为国家标准。出台医疗服务、公共卫生服务质量评价标准，每年定期开展评估。制定卫生行政处罚自由裁量规则，规范行政执法行为。

 

　　二是构建信息化监管网络。推进医疗、医保、医药等监管部门信息互联互通、开放共享，建立覆盖所有公立医院的基本医保智能审核系统，全流程智能监控诊疗服务、费用控制、医疗广告等行为。建立公立医院信息化监管平台，实现对医院决策、人事、财务、采购、设备“五权”的实时监督管理。

 

　　三是健全常态化监管机制。加强市场监管、卫生等部门协调联动，强化注册登记、执业许可、日常运营等动态监管。推进行业诚信体系建设，实施医疗机构、医师不良执业行为记分管理和“黑名单”制度。推行量化分级监督，防范管控行业关键风险点。

 

　　其三，加强立法、制度、执法三大保障。

 

　　一是突出立法先行。充分发挥特区立法权，出台全国首部地方综合医疗条例，对执业管理、纠纷处理、医疗监管等作出明确规定。同时，先后制定人体器官捐献移植条例、控制吸烟条例等法规，正加快院前急救、健康促进、公立医院管理等立法，着力以立法促进医疗行业健康发展。

 

　　二是突出制度约束。综合施策遏制大处方、大检查等过度医疗行为，严格落实处方点评、阳光用药信息登记报告等制度，建立医疗费用定期通报机制，引导医院主动规范诊疗、控制费用。开展药品第三方集团采购改革试点，积极降低药品价格。

 

　　三是突出执法支撑。推动执法重心下移，强化“网格化”监管，实施执法“双随机、一公开”制度。2016年，共对医疗卫生机构作出行政处罚898宗，罚款1360多万元，取缔无证行医机构470余处，查处违法医疗广告行为50余宗，并给予259名医师不良执业行为记分。

 

　　县域医疗服务改革：安徽天长组建县域“医供体”

 

　　根据安徽省滁州市政协副主席、天长市委书记金维加介绍，过去几年，天长市通过组建县域医疗服务共同体，初步构建起符合农村实际的分级诊疗模式。

 

　　其核心做法包括4点：

 

　　其一，医疗机构上下“一家人”。由3家县级医院牵头，与全市14家乡镇卫生院和2家社区卫生中心双向选择、自愿结对，组建3个县域医共体。医共体内大小医院成为“一家人”，市医院、乡镇卫生院、村卫生室由“1︰1︰1”竞争关系变为“1+1+1”合作关系。

 

　　确定县级医院122种、卫生院50种确保收治病种目录，明确县级医院41个下转病种和15个康复期下转病种清单，构建责任共同体。医共体内实行基层首诊、双向转诊，建立转诊绿色通道。同时，实施差异化医保报销政策，适当提高县域内和基层就医报销比例，合理引导就医流向。

 

　　其二，医疗资源县乡“一盘棋”。积极打造服务和发展共同体：一是资源下沉。医共体内大型设备共享共用，对需要做大型设备检查的患者，由卫生院开检查单后，到县级医院检查，结果马上传回卫生院。

 

　　二是人才下沉。医共体内开展医师多点执业，实行人员“双派送”制度，即县级医院预留3%的岗位，用于送医师到下级机构带教；基层医疗机构预留5%的岗位，用于送医师到上级机构培训。建立县级医院+卫生院+村卫生室“1+1+1”师徒关系396组，牵头医院派出专家下驻卫生院，定期开展专家坐诊、查房带教和手术会诊等服务。

 

　　其三，医疗服务各方“一条心”。

 

　　1.利益捆绑在一起。新农合基金对医共体实行按人头总额预付，交由牵头医院统筹管理，超支由县级医院承担，结余由县级医院、卫生院、村卫生室按6：3：1比例分配，构建利益共同体。把原来医院想方设法多花的医保基金从医院“收入”变为“成本”，多花的每一分钱都是自己的，外转病人花的钱也要自己“掏口袋”，倒逼医共体内各医疗机构主动控制费用，合理上下转诊，参与健康管理，尽量减少居民患病和患者外转。

 

　　2.控费提质结合在一起。实行临床路径管理和按病种付费“两个同步”，既堵住浪费，又保障医疗质量不缩水。已实施临床路径 393个，按病种付费的病种市人民医院220种，中医院146种。

 

　　3.医防融合在一起。县级公立医院设置健康管理中心，开展健康促进，并推行“双处方”制，向患者开具用药处方和个性化健康处方，已覆盖276个病种；乡村开展家庭医生签约服务，使居民无病早防，有病早发现、早治疗。

 

　　4.健康信息初步“一网联”。依托医院管理、影像、检验、心电、病理信息平台，实现医共体牵头医院与中心卫生院信息互通、检查结果互认。发展远程医疗，已覆盖部分乡镇卫生院、村卫生室，由医共体牵头医院专家提供医疗影像诊断、疑难病例讨论和会诊指导等服务。

 

　　在谈到成效时，金维加将其归结为4个方面：

 

　　一是大病不出县。目前天长市县级医院可治疗的病种达2254种，比2012年增加357种，新增省级以上重点专科7个。县域内就诊率达到92.24%，高于全省平均水平22.6个百分点。

 

　　二是小病留基层。2016年，乡镇卫生院门诊人次占全市医疗门诊量的52.7%，乡镇卫生院住院人次较上年同期上升17.3%。医共体内下转明显超过上转人次，共下转8037人次，上转病人3319人次。

 

　　三是基层得发展。据统计，目前该市乡镇卫生院可治疗的病种达90种，比2012年增加40种。通过医共体帮助卫生院建立专科3个，开展新技术1项。

 

　　四是群众得实惠。2016年，就医疗费用增长率而言，该市人民医院为5.8%，中医院为7%，同比分别下降4.7%、3.8%；新农合实际补偿比达70%，个人自付费用比降低至30%。