北京跑步进入医药分开时代，广东：等我放大招吧

❖　8日0时12分，当记者来到北京儿童医院急诊中心时，北京市民张先生正在给孩子挂号。显示屏上的信息提示：医保患者，交费10元。“过去是2元，现在是10元。这个价格我可以接受，医疗改革后‘挂号费’贵了，但药费不是便宜了吗？”张先生说。

❖　63岁的北京市民董女士患糖尿病20多年，每个月都要到离家最近的宣武医院开药。“今天感觉到两个变化，一个是普通号自付部分变成10元了，另一个是胰岛素从60多元降到50多元了，算下来个人负担比以前还减轻了些。”

❖　新设立的医事服务费，通过50元到100元不等的收费设计，让患者“自动分流”的初衷也收到一定效果。住在花园路街道的周女士说，“今后除非要调整处方，一般开药肯定不挂专家号了。”

❖　北京还有更多措施增强患者到基层就诊的吸引力。丰台区卫生计生委副主任谷守贺告诉记者，与三级医院最多只能开具一个月的处方相比，对高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病四类慢病患者，符合条件的可以在社区医院享受2个月的长处方便利。

❖　“一些患者还将发现一个新变化，那就是‘先诊疗后付费’。”北京市卫计委主任方来英告诉记者，这一模式将在北京城六区114家社区卫生服务中心推行。

❖　“保证今年综合医改试点省和前四批200个公立医院改革试点城市所有的公立医疗机构全面执行两票制。国务院医改办要到点验收、定期通报，年底前对各省推行两票制，药品集中采购的情况开展一次评估。”

❖　注意，这里面的用词不是推广而是执行，这是要求两票制在这些地方必须落地。目前，国家医改试点省共11个：江苏、安徽、福建、青海、上海、浙江、湖南、重庆、四川、陕西、宁夏还有200个国家试点改革城市，这些省市被列入执行名单。此外，国务院还会到期验收、评估，医改政策落地。

❖　6月底前，各省区市都要出台改革完善药品生产流通使用政策的实施方案，各相关部门也要按照时限要求出台配套的细则。

❖　目前，还有三分之一的地级以及以上城市没有实行取消药品加成的改革，7月底前要出台实施方案，9月30日前要全面推开公立医院综合改革，务必全面取消药品加成。这意味着，10月1日之后，所有的公立医院都要取消药品加成了。

❖　根据广东卫生与健康“十三五”(2016至2020年)规划，公立医院补偿机制由原先的服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道，改为服务收费和政府补助两个渠道。医院由此减少的合理收入，通过调整医疗服务价格补偿八成。对医院的药品贮藏、保管、损耗等费用列入医院运行成本予以补偿。

❖　根据《广东省深化医药卫生体制综合改革实施方案》，广东将逐步建立科学有效的现代医院管理制度，控制医药费用不合理增长。针对不同公立医院制订医药费用年度控费指标，重点监控超常使用的药品，不合理使用的辅助性、营养性高价药品，以及高值医用耗材等，并及时预警干预。严禁给医务人员设定创收指标，医务人员薪酬不得与药品、耗材、医学检查等收入挂钩。

❖　近年来，内地逐渐兴起家庭医生服务的医疗模式。根据上述方案，广东将全面实施家庭医生签约服务制度，组建以家庭医生为核心、专科医师提供技术支持的签约服务团队，采取分类签约、有偿签约、差别化签约等多种方式，向居民提供长期连续的基本医疗、公共卫生和健康管理服务。

❖　该方案预计，到2020年，签约服务扩大到全人群，基本实现家庭医生签约服务制度全覆盖。

❖　此外，未来，广东省还将着力打造一批中医“名院”、“名科”，推动省级中医重点专科或特色专科建设，提升该省中医药诊疗在全国的影响力和知名度。同时，加强中医药标准化建设，完善行业诊疗规范，提升中医药医疗安全质量。

【门诊患者药费下降明显】

❖　全面取消药品加成，这是公立医院改革中最受关注的环节。此次广东省城市公立医院改革，明确要取消药品加成，医院由此减少的合理收入，通过调整医疗服务价格、加大政府投入和降低医院运行成本等方式予以补偿。那么，医院收入的这个“窟窿”能真正补起来吗？

❖　袁勇是中山市人民医院院长。2016年，中山成为国家级城市公立医院改革试点城市之一。同年12月1日，中山市人民医院正式实施药品、耗材零加成，与此同时，还降低了大型医用设备检查（10%）、降低大型医院设备检验价格（6%），同时上调技术服务费用，包括诊金、手术费、床位费、护理费和传统中医医疗服务收费，即“四降五升”。袁勇表示，患者以前看一名主任医师只需9元（含8元诊金、1元挂号费），现在诊金上调至20元，加上1元的挂号费，患者需要支付21元；看一名副主任医师则需支付16元。

❖　这样一来，效果如何呢？袁勇说，其实患者感受很明显，“比如有些慢性病人，一次会开一个月的药，如果以前他花1000元，现在应该只花800多元。”

【有医院每月少收500多万元】

❖　这样的改革也给医院的运营带来了直接影响。袁勇表示，对于取消药品加成后减少的收入，省里定的是“811”原则，即80%靠调整医疗服务价格来填补，10%靠政府投入，10%需要医院节约自身运营成本来解决。可几个月下来，这种填补“窟窿”的方式还是有所欠缺，据核算，从试点改革到现在，中山市人民医院平均每月减少逾500万元收入。

❖　袁勇认为，取消药品加成，对于大型的医院影响越大，因为大型医院疑难杂症多，药品和耗材更多，影响就更大，小的医院可能影响小一些，因为药品并不是他们的主要收入来源。

【将从科学化管理等方面节流】

❖　对于即将到来的公立医院改革，全面取消药品加成，中山三院院长戎利民表示，医院已经就此专门研究和讨论过，政策下来立即严格执行。据他透露，目前中山三院药占比在45%-47%，这与该院某些学科，比如感染性疾病科、精神心理科等科室用药较多有关。

❖　他指出，取消药品加成后，医院医疗收入会直接减少，医院已经做好准备，从节流、科学化管理和提高运营效率等方面下功夫。下一步，将在节流、运行效率、科学化管理等方面做进一步改革，包括人力成本的合理配备、运用等；另外还有医院的内涵建设，要发挥大型三甲医院应有的意义和价值。

【业内人士：医院不会放弃对药房的管理】

❖　也有业内人士提出，取消药品加成后，可能会加快医药分离、药房社会化。事实上，目前广东也已经有医院开始实行医院分离。

❖　对此，广东省医师协会会长、原广东省人民医院院长林曙光向羊城晚报记者表示，公立医院始终是要保持公益性、为老百姓服务的医院，不会因为取消了15%的药品加成就放弃对药品质量的管理。

❖　林曙光表示，虽然药品收入占医院收入的比重看起来很大，可其实医院花在药品上的钱也不少。以省人民医院的药品管理为例，为了更好地保存药品，医院建了三四个不同条件的库房，保证不同药品保存所需要的温度、湿度等条件，而且所有的药物储存都是有监控的，差不多临过期了，系统都会有提醒警告，到过期了会及时清理和更换。“如果药房社会化，由社会资本来管理，药物储存条件能不能保证？”林曙光表示，任何一个医院管理者，都有责任和义务把药品的质量管理好。

❖　记者了解到，目前在全国范围内率先实现药房分离的广州市妇女儿童医疗中心，其合作的药店是国企，也是以前该院的药品供应商之一，所供应的药品也统一在全省的阳光采购招标平台上采购，同时医院还会对整个发药环节进行监控。

【专家：关键是让公立医院回归公益性】

❖　对于不少医院担心的“取消药品加成，医院收入减少”的问题，北京大学国家发展研究院教授、国务院医改领导小组专家委员会副主任李玲则表示，取消药品加成只是公立医院改革中的一个环节，“其实所谓的医院亏损都是可以化解的，医院永远都办法把收入拉上去，药品加成的收入没了，可以通过技术、服务等多方面增加收入。”李玲表示，其实改革的关键点就是让医院不要老想着创收，要回归公益性，让医生回归救死扶伤的职业本能。

❖　省卫生计生委相关负责人在接受本报记者专访时也提到，如果是一家技术服务能力强的医院，改革后，医疗收入将有较大提升。而此次公立医院改革的方向就是鼓励医院靠技术吃饭，而不是卖药营生，希望通过一系列措施来维护公立医院公益性，激发公立医院生机和活力。

【院长：期待三医联动的改革】

❖　事实上，对于公立医院改革，专家和业内人士都有着共识，那就是三医联动。在接受记者采访时，袁勇多次强调，“改革需要医药、医疗、医保联动起来才能改好。”比如“医药”领域的改革，很多地方开始推行“两票制”，挤掉药品在流通领域的“水分”。

❖　这一说法也得到了不少院长的认同。一位不愿透露姓名的公立医院院长告诉羊城晚报记者，医改不能只盯住医院，还有已经市场化运作的医药体系和人社部门管辖下的医保体系，“多方利益都考虑到，各方都让一步，让老百姓获得实实在在的惠利。”

❖　李玲则表示，目前公立医院改革最大的困难还是体制机制的改革，政府办医和管医的体制是空缺的，“政府要转变观念，一方面要兜底，另一方面，改革的方案要更加系统化。”

❖　对此，省卫计委相关负责人也表示，公立医院改革过程中，医保支付方式改革将同时推进，让医院和医生迸发内在的控费动力。据悉，广东将实行以按病种付费为主、按人头付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合型付费方式改革，鼓励实行按疾病诊断相关组付费（DRGs）方式，推进支付方式科学化、精细化、标准化管理。