我省首例H7N9病例治愈出院

2017年04月19日 19:21 麦积卫生计生监督

4月7日，我省确认的首例H7N9患者高某，经省、市医疗专家积极、科学、有效救治，病情逐渐好转，生命体征平稳，连续4次H7N9病毒核酸检测均呈阴性。按照《人感染H7N9禽流感诊疗方案（2017年第1版)》出院标准，患者符合解除隔离标准，于18日15时治愈出院。

4名密切接触者经过10天的医学观察，无异常,于18日9时解除医学观察。

来源：甘肃省卫生计生委

人感染H7N9禽流感诊疗方案
（2017年第1版）

　　人感染H7N9禽流感是由甲型H7N9禽流感病毒感染引起的急性呼吸道传染病，其中重症肺炎病例常并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、脓毒性休克、多器官功能障碍综合征（MODS），甚至导致死亡。早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重症病例救治，中西医并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键。
　　我国部分省市人感染H7N9禽流感病例呈散发分布，相互之间没有流行病学关联，流行病学的主要特征没有变化，分离到的病毒株遗传学特征和既往流行类似。

二、流行病学
　　（一）传染源。为携带H7N9禽流感病毒的禽类。目前，大部分为散发病例，有数起家庭聚集性发病，尚无持续人际间传播的证据，应警惕医院感染的发生。
　　（二）传播途径。呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染；或通过接触病毒污染的环境感染。
　　（三）高危人群。在发病前10天内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是中老年人。

四、临床表现
　　潜伏期多为7天以内，也可长达10天。
　　（一）症状、体征。
　　肺炎为主要临床表现，患者常出现发热、咳嗽、咳痰，可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻或呕吐等症状。重症患者病情发展迅速，多在发病3～7天出现重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰。常快速进展为ARDS、脓毒性休克和MODS。
　　少数患者可为轻症，仅表现为发热伴上呼吸道感染症状。
　　（二）实验室检查。
　　1.血常规。早期白细胞总数一般不高或降低。重症患者淋巴细胞、血小板减少。
　　2.血生化检查。多有C反应蛋白、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，肌红蛋白可升高。
　　3.病原学及相关检测。采集呼吸道标本（如鼻咽分泌物、痰、气道吸出物、支气管肺泡灌洗液）送检，下呼吸道标本检测阳性率高于上呼吸道标本。标本留取后应及时送检。
　　（1）核酸检测：对可疑人感染H7N9禽流感病例宜首选核酸检测。对重症病例应定期检测呼吸道分泌物核酸，直至阴转。
　　（2）甲型流感病毒通用型抗原检测：呼吸道标本甲型流感病毒通用型抗原快速检测H7N9禽流感病毒阳性率低。对高度怀疑人感染H7N9禽流感病例，应尽快送检呼吸道标本检测核酸。
　　（3）病毒分离：从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。
　　（4）血清学检测:动态检测急性期和恢复期双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。
　　（三）胸部影像学检查。发生肺炎的患者肺内出现片状阴影。重症患者病变进展迅速，常呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛。
　　（四）预后。人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、并发症等。
　　五、诊断与鉴别诊断
　　（一）诊断。
　　1.流行病学史。发病前10天内，有接触禽类及其分泌物、排泄物，或者到过活禽市场，或者与人感染H7N9禽流感病例有密切接触史。
　　2.诊断标准。
　　（1）疑似病例:符合上述流行病学史和临床表现，尚无病原学检测结果。
　　（2）确诊病例:有上述临床表现和病原学检测阳性。
　　（3）重症病例：符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症病例。
　　主要标准：①需要气管插管行机械通气治疗；②脓毒性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。
　　次要标准：①呼吸频率≥30次／分；②氧合指数≤250 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）；③ 多肺叶浸润；④意识障碍和（或）定向障碍；⑤血尿素氮≥7.14 mmol/L；⑥ 收缩压＜90 mmHg需要积极的液体复苏。
　　3.易发展为重症的危险因素。
　　（1）年龄≥65岁。
　　（2）合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤、免疫抑制状态、孕产妇等。
　　（3）发病后持续高热（T≥39℃）。
　　（4）淋巴细胞计数持续降低。
　　（5）CRP、LDH及CK持续增高。
　　（6）胸部影像学提示肺炎快速进展。
　　（二）鉴别诊断。
　　主要依靠病原学鉴别诊断。

　　六、治疗
　　（一）隔离治疗。对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗。
　　（二）对症治疗。根据患者缺氧程度可采用鼻导管、经鼻高流量氧疗、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。高热者可进行物理降温，或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者可给予止咳祛痰药物。
　　（三）抗病毒治疗。对怀疑人感染H7N9禽流感的患者应尽早应用抗流感病毒药物。
　　1.抗病毒药物使用原则。
　　（1）在使用抗病毒药物之前宜留取呼吸道标本。
　　（2）抗病毒药物应尽早使用，无需等待病原学检测结果。
　　2.抗病毒药物。
　　（1）神经氨酸酶抑制剂：
　　①奥司他韦（Oseltamivir）：成人剂量每次75mg，每日2次，疗程5～7天，重症病例剂量可加倍，疗程可适当延长。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药（宜选择儿童剂型）。
　　②帕拉米韦（Peramivir）：重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为300～600mg，静脉滴注，每日1次，常规疗程5～7天，可根据临床需要调整。
　　③扎那米韦（Zanamivir）：适用于7岁以上人群。每日2次，间隔12小时；每次10mg（分两次吸入）。不建议用于重症或有并发症的患者。
　　（2）离子通道M2阻滞剂：目前监测资料显示所有H7N9禽流感病毒对金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）耐药，不建议使用。
　　（四）中医药辨证论治。
　　1.热毒犯肺，肺失宣降证（疑似病例或确诊病例病情轻者）。
症状：发热，咳嗽，甚者喘促，少痰，或头痛，或肌肉关节疼痛。舌红苔薄，脉数滑。
　　治法：清热解毒，宣肺止咳。
　　参考处方和剂量：银翘散、白虎汤、宣白承气汤。
　　金银花30g、连翘15g、炒杏仁15g、生石膏30g
　　知母10g、桑白皮15g、全瓜蒌30g、青蒿15g
　　黄芩15g、麻黄6g、生甘草6g
　　水煎服，每日1～2剂，每4～6小时口服一次。
　　加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。
　　中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热泡腾片等具有清热解毒，宣肺止咳功效的药物。
　　中药注射液：痰热清注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液、血必净注射液、参麦注射液。
　　2.热毒壅肺，内闭外脱证（临床表现高热、ARDS、脓毒性休克等患者）。
　　症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，或见痰中带血，伴四末不温，四肢厥逆，躁扰不安，甚则神昏谵语。舌暗红，脉沉细数或脉微欲绝。
　　治法：解毒泻肺，益气固脱。
　　参考处方和剂量：宣白承气汤、参萸汤、参附汤。
　　生大黄10g、全瓜蒌30g、炒葶苈子30g、人参15g
　　生石膏30g、栀子10g、虎杖15g、制附子10g
　　山萸肉15g
　　水煎服，每日1～2剂，每4～6小时口服或鼻饲一次。
　　加减：
　　高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者，上方送服安宫牛黄丸；
　　肢冷、汗出淋漓者加煅龙骨、煅牡蛎；
　　中成药：可选择参麦注射液、参附注射液、痰热清注射液、血必静注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液。
　　3.以上中药汤剂、中成药和中药注射液不作为预防使用，宜尽早中医治疗。
　　（五）加强支持治疗，维持内环境稳定，防治继发感染。一旦出现继发感染征象或存在感染的高危因素，应合理选择抗菌药物治疗。
　　（六）重症病例的治疗。采取抗病毒、抗休克、纠正低氧血症、防治MODS和继发感染、维持水电解质平衡等综合措施。对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持,发生其他并发症的患者应积极采取相应治疗。
　　1.氧疗。患者病情出现下列情况之一,应进行氧疗:
　　①吸空气时SpO2<92%。
　　②呼吸频率增快(呼吸频率>24bpm),呼吸困难或窘迫。
　　2.呼吸功能支持。
　　机械通气:患者经氧疗2小时,SpO2仍<92%,或呼吸困难、呼吸窘迫改善不明显时,宜进行机械通气治疗。可参照ARDS机械通气的原则进行治疗。ARDS治疗中可发生纵隔气肿、呼吸机相关肺炎等并发症,应当引起注意。
　　无创正压通气:出现呼吸窘迫和(或)低氧血症、氧疗效果不佳的患者,可早期尝试使用无创通气,推荐使用口鼻面罩。无创通气治疗1～2小时无改善,需及早考虑实施有创通气。
　　有创正压通气：运用ARDS保护性通气策略,采用小潮气量，合适的PEEP，积极的肺复张，严重时采取俯卧位通气。有条件的可根据病情选择体外膜氧合(ECMO)。
　　七、医院感染预防与控制
　　根据呼吸道及密切接触传播途径采取预防和控制措施，加强个人防护。在疾病的不同阶段，针对不同的有创操作，采取相应措施，预防继发感染。具体措施参考国家卫生计生委制定的人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南等相关技术方案执行。
　　八、解除隔离标准
　　人感染H7N9禽流感住院患者，间隔24小时病毒核酸检测2次阴性，解除隔离。