【科普】医保新政策：关于基本医疗保险基金先行支付的有关问题

2017年04月26日 16:38 平度市人民医院

　　青人社字〔2017〕2号文规定: 参加本市社会医疗保险且按规定正常享受统筹待遇的参保人，由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。第三人不支付或者无法确定第三人的，参保人可以向社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付应当由第三人承担的医疗费用。

一、材料准备：

基本医疗保险基金先行支付申请应当由参保人或其近亲属书面提出,并提供如下材料：

㈠基本医疗保险基金先行支付申请表。

㈡参保人身份证、社会保障卡原件及复印件。申请人为参保人近亲属的，应同时提交本人身份证、社会保障卡原件及复印件以及有效的近亲属关系证明；参保人已经死亡的，应同时提供参保人死亡证明等有效证明材料。

㈢病历文书、医疗费用票据等材料。

㈣人民法院或者有关部门出具的可以证明第三人无法支付或不予支付医疗费用的相关法律文书。

㈤个人已经获得部分赔偿和救助的，需同时提供获得赔偿或救助情况的证明材料和结算单据。

二、支付流程

㈠申请人提出书面申请

㈡社会保险经办机构受理与核实

㈢社会保险经办机构审核医疗费用，确定先行支付金额。

㈣参保人或其近亲属到社会保险经办机构窗口领取材料和报销费用。

三、附加规定

　　㈠参保人已经从第三人处获得医疗费用的，应当主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分退还给基本医疗保险基金。

　　㈡参保人拒不退还的，社会保险经办机构可以从以后支付的相关待遇中扣减其应当退还的数额，或者向人民法院提起诉讼。

　　㈢参保人隐瞒已经从第三人处获得医疗费用，向社会保险经办机构申请并获得基本医疗保险基金先行支付的，按照社会保险法第八十八条“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款”的规定处理；触犯刑法的，依法追究刑事责任。

　　基本医疗保险基金先行支付自2017年5月1日起执行，有效期至2019年12月31日。