【叒】甘肃两票制来了！留足过渡期？
4月26日，甘肃省卫计委官网公布了由甘肃省医改办、省食药监局、省国税局等8部门联合发布的关于印发《甘肃省公立医疗机构药品采购“两票制”实施方案（试行）》的通知。该通知表示，甘肃省是结合本省实际之后，制定的实施方案。
从通知情况来看，该试行版方案主要是在甘肃省公立医院改革试点城市推行“两票制”，而甘肃省公立医院改革试点城市并不多，这意味着给企业调整留足了时间，按照甘肃省的规划是“争取2018年在全省全面推开”。
与安徽、四川等省份激进执行两票制不同的是，甘肃的试行方案较为温和。正如通知中所言，甘肃人口密度小、经济欠发达，药品配送集约化程度低，配送覆盖面窄、配送半径大、配送成本明显高于其它省区。因此，在执行中，采用的分级分类、稳妥推进的原则。通过药品分类、医疗机构分级及区域划分，积极稳妥推进“两票制”实施。其中，以保障全省药品市场供应，尤其以保障使用量小、临床必需及偏远地区、基层医疗机构药品供应为首要前提。
对于两票制的界定上，甘肃省的方案与国家版一致：药品生产企业或科工贸一体化的集团型企业设立的仅销售本企业（集团）药品的全资或控股商业公司（全国仅限1家商业公司）、境外药品国内总代理（全国仅限1家国内总代理）可视同生产企业。对因市场战略合作发生产权转移的产品，在产品相关证照审批未完成前允许过渡期增加一票，但应提供相关证明材料；药品流通集团型企业内部向全资（控股）子公司或全资（控股）子公司之间、子公司与母公司之间调拨药品可不视为一票，但最多允许开一次发票；委托药品生产企业或流通企业代为销售药品的上市许可持有者可视同生产企业。
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如何分级、分阶段实施？
在分级方面，甘肃省三级公立医院被纳入优先在药品采购中推行“两票制”，并给出了过渡期，即方案发布后的4~5个月。而全省二级以上公立综合医院、中医医院、民族医医院、中西医结合医院、妇幼保健院（站）、各类专科医院等积极推进“两票制”。
如果明确的说，按照甘肃省医改的意思和改革进程中用的是“积极推进”字眼来看，甘肃省的两票制施行，对于三级公立医院是5个月后，而二级医院则有可能是2018年之后。
此外，针对分级推进当中，根据《甘肃省药品集中采购积分规则》中界定为边远地区的县级公立医疗机构（酒泉市肃北县、酒泉市阿克塞县、张掖市肃南县），执行中可增加一票。
从整个方案的细则角度而言，分级推进当中，甘肃使用了鼓励市州所在地区卫生服务中心及其他医疗机构在药品采购中实施“两票制”；鼓励二级医疗机构冷链药品执行两票制。从“鼓励”二字来看，此次甘肃省两票制对诸多区域并不是强制，与其他省份相比，甘肃的政策对企业影响相对较小。
在落实层面，医改试点城市须按照方案于2017年6月30日前制定实施细则，率先推行“两票制”，就从全国公布的公立医疗改革试点城市情况来看，甘肃被纳入的仅庆阳、酒泉、白银等为数不多的几个城市。至于其他城市推进，甘肃省的以“结合实际情况稳妥推进”，更多的是求稳，所以一时半会不会有什么太大的改变。而全省三级公立医院落实的时间较为明确是10月1日，二级公立医疗机构是2018年年底前落实就可以。
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如何实施？
在实施上与其地方大同小异，如果被纳入甘肃省“两票制”实施范围并参与药品集中采购的药品生产企业需要在标书中作出执行“两票制”的承诺，否则视为无效投标。
在实施中，甘肃的方案通过建立药品配送区域备案制进行有效的统筹。通知指出，各市（州）、县（市、区）卫生计生部门要根据“两票制”的相关规定政策，统筹做好“两票制”与县、乡、村一体化药品配送体系的有机结合，对本辖区内不符合“两票制”的制度政策要及时调整。允许市（州）及县（市、区）在原遴选配送企业的基础上，通过“两票制”品种资源的重新整合分配，纳入新的配送企业。通过“两票制”自动淘汰部分已遴选配送企业。新一轮药品集中采购工作启动后，各市州及县级卫生计生部门不再遴选新的配送企业。区域备案制自新一轮药品集中采购中标结果产生，新的配送关系建立，中标结果执行时实施。
进一步强化对配送环节的监管，逐步将工作重心从事前的“资格准入、资格遴选”向“对配送质量、响应时间和伴随服务的考核”等事中和事后监管过渡。建立配送企业备案制和末位淘汰制。凡承担本辖区内药品配送的企业都要主动向卫生计生部门申报备案。
此外，新的“两票制”配送关系的建立须参考甘肃省卫生计生委官网公布的2016年度企业的诚信档案和积分情况。至于执行两票制中的关于药品购销票据的管理，与其它地方基本雷同，就是票、货、账三者一致。
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如何保障落实？
在保障落实方面，甘肃省的实施方案也与其它省份并无不同，比如对不按照规定执行“两票制”要求的药品生产企业，取消投标、中标资格，并根据《甘肃省药品集中采购诚信办法》进行处理。
不过，对于医疗机构索票不到位的，甘肃省准备将惩罚的板子打向企业。其要求各级卫生计生行政部门及卫生监督机构要加强对配送企业和公立医疗机构执行“两票制”的监督检查。对索票（证）不严、“两票制”落实不到位、拖欠货款、有令不行的要通报批评，直至取消配送资格或追究相关人员责任。
在监督上，甘肃省此次携8部门出台政策，因此对于两票制执行中，各部门之间管理进行了划分。级食品药品监督管理部门要将企业实施“两票制”情况纳入监督检查范围，作为落实《药品流通监督管理办法》和《药品经营质量管理规范》的一项内容，对企业违反“两票制”规定的情况，应当及时查处，并通报省级药品采购机构。税务部门要加强对药品生产、流通企业和医疗机构的发票管理，依法加大对偷逃税行为的稽查力度，为“电子化发票”互联共享创造条件提供支持。商务部门要进一步加强药品流通企业管理，构建配送能力等级评价体系；财政部门要对“两票制”电子信息追溯监管体系建设给予资金保障；物价和工商部门要严厉打击药品购销中的垄断行为、不正当竞争行为和侵犯消费者合法权益行为。
整体而言，甘肃省的两票制执行更多的使用了一些不可能量的化语言，因此对于该省实施两票制的进度来看，如果政府下定决心要推，可谓很严，但是如果就正常情况而言，这份试行办法想象空间较大，留给企业腾挪的时间较多。
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