巧记《十八项医疗质量安全核心制度》

1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。 

2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊； 

3、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。 

4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。 

5、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

查房实行正（副）主任医师、主治医师、住院医师三级查房。危重者入院后当天要有上级医师查房；夜间病重者入院后，次日要有上级医师查房记录，二级医师书写三级医师查房记录，一级医师书写二级医师查房记录，查房前各级医师对需要进行讨论诊断和治疗的病例，事前应查阅有关文献资料，作好充分准备，以提高查房质量。 

三级医师查房规定： 

1、每周查房1-2次，应由二级医师、住院医师、进修医师、护士长和有关人员参加。 

2、解决疑难病例，审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定大手术及特殊检查，新的治疗方案及参加全科会诊。 

3、抽查医嘱、病历（特别检查是哪级医师查房，记录书写的质量）、护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。 

4、利用典型、特殊病例，进行教学查房，以提高教学水平。 

5、听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。

会诊制度，是为了加强各科室间的医疗协作，提高医疗质量，确保医疗安全；在临床工作中，凡遇疑到难、危重病例或诊断不明确、疑与其它学科有关的病例，须及时申请会诊。 

会诊医师须做到： 

1、详细阅读病历，了解患者的病情，亲自诊察患者，补充、完善必要的检查； 

2、会诊医师须详细记录会诊意见，提出具体诊疗意见并开出本科医嘱，会诊记录包括会诊意见和建议、会诊医师的科室、会诊时间及会诊医师签名等；

3、必须充分尊重病人的知情权，对患者需要自费或部分自费的药物或医用材料以及特殊用法须在会诊意见记录中注明，并告知患者和患者授权代理人履行签字手续； 

4、对疑难病例、诊断不明确或处理有困难时，须及时请本科上级医师协助会诊； 

5、会诊过程中要严格执行诊疗规范； 

6、严禁会诊医师不亲自查看病人电话会诊。

疑难病例：入院二周诊断不明确；住院期间实验室或其他辅助检查有重要发现，将导致诊断、治疗的变更；治疗效果不佳；院内感染者；疑难重大手术。

1、科室进行讨论，讨论会由科主任或副主任主持，病区医师均参加。

2、讨论前，主管的住院医师或进修医师负责收集病例资料，住院医师汇报病史，介绍病情和诊疗过程；主治医师应补充汇报病史、分析病情、提出讨论目的及观点；主任医师、副主任医师结合诊疗规范、国内外资料分析制定诊治措施。

3、如科室讨论后诊断仍不明确，需将患者病情报告医务科，由医务科根据具体情况组织全院进行讨论。 

4、全院讨论时，患者所在科室将患者病情摘要送至拟参加讨论的相关科室专家和医务科，医务科负责通知并组织讨论。

5、认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案。讨论经过由经治医师记录整理，经主任医师（副主任医师）或主治医师审查后，分别记入病程记录和疑难危重讨论记录本。

根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理办法》要求，根据医院功能制度手术分级管理制度。科室应严格监督落实《各级医师手术范围》要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。明确各级医师手术权限，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护病人利益的有力措施，各手术科室及各级医师必须严格遵照执行。

 1、为了确保医疗安全，根据医师职称承担的责任，实行各级医师分级手术制度。各手术科室应执行各级医师手术范围的规定，医疗组组长或科室主任根据规定审批参加手术的术者和助手名单。手术医师在提升手术级别时，必须由科主任及医疗组组长实行具体考核，并以“分级手术变更申请表”上报医务部，经学术委员会专家审核讨论，主管院长审批后，签字盖章生效。一般每年进行一次变更，变更后由医务部及时下发变更通知及各类医师手术范围。 

2、手术按照已确定的手术人员分工进行，不得越级手术。手术中根据病情需要扩大手术范围，或改变预定术式，需请示上级医师，按照医师分级手术范围规定进行手术。如施行越级手术时，需经科主任批准并必须有上级医师在场指导。 

3、除正在进行的手术术者向上级医师请示外，上级医师不得未经给病人会诊，未参加术前讨论，未办理手术手续，而直接参加手术。

4、新技术、新项目、科研手术必须征得患者或直系家属的知情同意，并签署知情同意告知书。 对违反本规范超权限手术的科室和责任人，一经查实，将追究科室和责任人的责任；对由此而造成医疗事故的，追究科主任及相应人员责任。 明确各级医师手术权限，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护病人利益的有力措施，各手术科室及各级医师必须严格遵照执行。

1、所有住院手术病例（急诊入院手术除外）均应进行术前讨论，特殊病例应报医务科备案或医务科派人参加讨论。 

2、术前讨论由科主任或副主任医师以上人员组织（主持），手术医师、护士及有关科室医务人员参加。重大疑难、新开展的、特殊情况的手术需上报医务科组织多学科专家进行讨论。 

3、讨论内容：诊断和诊断依据；手术指征和手术禁忌症；术前准备，如特殊检查、血源等；重新开展手术应订出手术方案；术中可能发生的困难与意外，以及防范措施；麻醉选择；术后护理，术后并发症的预防和处理；手术人员、麻醉人员及有关人员的组织和安排。一般手术也要进行相应讨论。 

4、术前讨论要做好记录，并随同病历归档。

1、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。

2、实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医务科。 

3、医务科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。 

4、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。 

5、新业务、新技术实施过程中由医政(务)科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。 

6、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务科提交总结报告，医务科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。 

7、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。

1、临床用血应严格执行《医疗机构用血管理办法》和《临床输血技术规范》有关规定，提倡科学合理用血，杜绝浪费、滥用血液，确保临床用血的质量和安全。 

2、医院输血科在输血管理委员会的领导下，负责临床用血的规范管理和技术指导，临床用血的计划申报，储存血液，对本单位临床用血制度执行情况进行检查，并参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研。 

3、临床用血前，应当向患者及其家属告知输血目的，可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能，根据输血技术规范进行相关项目的检验，由医患双方共同签署输血治疗同意书并存入病历。 

4、无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，报医务科同意、备案，并记入病历。 

5、临床用血适应症根据《输血技术规范》执行，临床用血指征：Hb<100g/l,且Hcl<30% 

6、平诊临床输全血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，由科室主任签名后报医务科。急诊、抢救用血经主管医师以上同意后可随时申请，但事后应当按照以上要求补办手续。 

7、临床用血严格执行查对制度，输血时发生不良反应，立即根据输血技术规范进行处理并填写《输血不良反应报告单》 

8、临床输血完毕后，应将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科保存和处理。做好输血观察记录。 

9、成分输血具有疗效好、副作用小、节约血液资源以及便于保存和运输等优点，应积极推广，成分输血率应高于90%。 

10、结合我院实际，临床用血应报医务科审批。

根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、当地经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。

 （一）分级原则 

1、非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。 

2、限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。 

3、特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。 抗菌药物分级具体见附件二抗菌药物分级表。 

（二）分级管理

 1、限制使用的抗菌药物，须由主治医师以上专业技术职务任职资格的医师开具处方（医嘱）。

2、特殊使用的抗菌药物，须经抗感染或医院药事管理委员会认定的专家会诊同意后，由具有高级专业技术职称的医师开具处方（医嘱）。 

3、临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则”，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。 

4、紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，并做好相关病历记录。

临床科室开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。护士执行医嘱时要进行“三查七对”，清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。输血时要严格三查八对制度，确保输血安全。

1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。 

2、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 

3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 

4、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。 

5、实施手术安全核查的内容及流程。 

（1）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 

（2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 

（3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 

（4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。 

6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。 

7、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。 

8、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。 

9、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。 

10、医务科、质控科应加强对本院手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

住院病人由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理及特别护理四种。 

一、特别护理 

（一）病情依据：

1、病情危重、随时需要抢救和监护的病人。 

2、病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等。 

3、各种严重外伤、大面积烧伤。 

（二）护理要求： 

1、严密观察患者病情变化，监测生命体征。

2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。 

3、根据医嘱，准确测量出入量。 

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、 压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。 

5、保持患者的舒适和功能体位。 

6、实施床旁交接。 

二、一级护理

（一）病情依据： 

1、重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者。 

2、各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者。 

3、瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、癌症治疗期。 

（二）护理要求：

1、每小时巡视患者，观察患者病情变化。 

2、根据患者病情，测量生命体征。 

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。 

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、 压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。

5、 提供护理相关的健康指导。 

三、二级护理 

（一）病情依据： 

1、病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定及行骨牵引，卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者。 

2、年老体弱或慢性病不宜过多活动者。 

3、一般手术后或轻型先兆子痫等。 

（二）护理要求： 

1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化。 

2、根据患者病情，测量生命体征。 

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。 

4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。

5、提供护理相关的健康指导。

“危急值”是指检验、检查结果与正常预期偏离较大，当出现这种检验、检查结果时，表明患者可能正处于危险边缘，临床医生如不及时处理，有可能危及患者安全甚至生命，这种可能危及患者安全或生命的检查数值称为危急值，危急值也称为紧急值或警告值。 各医技科室（医学影像科、B超、心电图、内窥镜等）全体工作人员应熟练掌握各种危急值项目的“危急值”范围及其临床意义，检查出的结果为“危急值”， 在确认仪器设备正常，经上级医师或科主任复核后，立即电话报告临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并在《危急值结果登记本》中详细做好相关记录。 临床科室接到“危急值”报告后，应立即采取相应措施，抢救病人生命，确保医疗安全。 为了确保该制度能够得到严格执行，相关职能部门定期对所有与危急值报告有关的科室工作人员，包括临床医护人员进行培训，内容包括危急值数值及报告、处理流程。 “危急值”报告作为科室管理评价的一项重要考核内容。医务科对科室的危急值报告工作定期检查并总结。重点追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值”报告的持续改措施。

急危重患者的抢救工作，一般由科主任或正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师，特殊病人或需多学科协同抢救的病人，应及时报告医务科、护理部和主管院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。 对急危重患者严格执行首诊负责制，不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，各种记录及时全面，对有他科病情由主诊科负责邀请有关科室参加抢救。 参加危重患者抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，坚守岗位，要无条件服从主持抢救人员的指挥及医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。 参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救人员的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者；执行口头医嘱时应复颂一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。

1、各科对每例死亡病例必须进行详细讨论，总结经验、吸取教训、提高临床诊疗水平。 

2、死亡病例讨论必须在病人死亡后一周内完成，尸检病例在有病理报告后二周内进行。 

3、死亡病例讨论必须由科主任或副主任医师以上职称的医师主持，全体医师和护士长参加。 

4、主管医师汇报病史；负责抢救的经治医师汇报抢救经过，陈述死因；主治医师补充诊治过程，分析死因，指出可能存在的问题；副主任、主任医师重点对诊断、治疗、死因和存在的不足进行进一步综合分析，提出改进措施。 

5、讨论情况记入专设的《死亡病例讨论本》中，要求有完整的死亡讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。

1、各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室大小和床位多少，单独或联合值班。 

2、值班医师每日在下班前到科室，接受各级医师交办的医疗工作，交接班时，应巡视病房，对危重病人应做好床旁交接。 

3、各科医师在下班前应将新入院病人情况，危重病人的病情及处理事项，手术病人情况及需要特殊观察的患者情况记入交班本，并做好口头交班工作。

4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病人病情变化的临时处理，对急诊入院的病人及时检查，书写病历，给予必要的医疗处理，参加急诊手术。 

5、值班医师遇有疑难问题时，应及时请示上级医师。 

6、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开，护理人员邀请查看病人时，应立即前往巡视。如因公必须离开时，必须向值班护士说明去向及联系方式。 

7、值班医师在每日病房交接班晨会上，应将病人情况重点向主治医师和病房全体工作人员报告，并向经治医师交清危重病人情况及尚待处理的工作。 

8、值班医师每日需要填写交接班记录，重点记录危重患者的病情和治疗措施，以及新入院病人情况、急诊入院病人检查及处理，手术病人情况，死亡病人抢救和交班医生交班的所有事项。 

9、药房、检验科、放射科、超声科、心电学科等科室，须根据情况安排好值班，坚守岗位，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好记录。

病历书写的一般要求： 

1、病历书写要认真执行卫生部制定的《病历书写基本规范》，应当客观、真实、准确、及时、完整。 

2、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。力求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 

3、各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。 

4、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。 

5、度量衡均用法定计量单位,书写时一律采用国际符号。一律采用中华人民共和国法定计量单位，如米（m）、厘米（cm）、升（(L)、毫升 (ml)、千克 (Kg)、克 (g)、毫克 (mg) 等书写。 

6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 

7、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。 

8、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 

9、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、输血、自费药的使用及实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 

10、按规定真实、客观地完成患者评估制度相关内容。

一、计算机安全管理 

1、医院计算机操作人员必须按照计算机正确的使用方法操作计算机系统。严禁暴力使用计算机或蓄意破坏计算机软硬件。 

2、未经许可，不得擅自拆装计算机硬件系统，若须拆装，则通知信息科技术人员进行。 

3、计算机的软件安装和卸载工作必须由信息科技术人员进行。 

4、计算机的使用必须由其合法授权者使用，未经授权不得使用。 

5、医院计算机仅限于医院内部工作使用，原则上不许接入互联网。因工作需要接入互联网的，需书面向医务科提出申请，经签字批准后交信息科负责接入。接入互联网的计算机必须安装正版的反病毒软件。并保证反病毒软件实时升级。 

6、医院任何科室如发现或怀疑有计算机病毒侵入，应立即断开网络，同时通知信息科技术人员负责处理。信息科应采取措施清除，并向主管院领导报告备案。 

7、医院计算机内不得安装游戏、即时通讯等与工作无关的软件，尽量不在院内计算机上使用来历不明的移动存储工具。 

二、网络使用人员行为规范 

1、不得在医院网络中制作、复制、查阅和传播国家法律、法规所禁止的信息。 

2、不得在医院网络中进行国家相关法律法规所禁止的活动。 

3、未经允许，不得擅自修改计算机中与网络有关的设置。 

4、未经允许，不得私自添加、删除与医院网络有关的软件。 

5、未经允许，不得进入医院网络或者使用医院网络资源。 

6、未经允许，不得对医院网络功能进行删除、修改或者增加。 

7、未经允许，不得对医院网络中存储、处理或者传输的数据和应用程序进行删除、修改或者增加。 

8、不得故意制作、传播计算机病毒等破坏性程序。 

9、不得进行其他危害医院网络安全及正常运行的活动。 

三、网络硬件的管理 网络硬件包括服务器、路由器、交换机、通信线路、不间断供电设备、机柜、配线架、信息点模块等提供网络服务的设施及设备。 

1、各职能部门、各科室应妥善保管安置在本部门的网络设备、设施及通信。

2、不得破坏网络设备、设施及通信线路。由于事故原因造成的网络连接中断的，应根据其情节轻重予以处罚或赔偿。 

3、未经允许，不得中断网络设备及设施的供电线路。因生产原因必须停电的，应提前通知网络管理人员。 

4、不得擅自挪动、转移、增加、安装、拆卸网络设施及设备。特殊情况应提前通知网络管理人员，在得到允许后方可实施。 

四、软件及信息安全 

1、计算机及外设所配软件及驱动程序交网络管理人员保管，以便统一维护和管理。 

2、管理系统软件由网络管理人员按使用范围进行安装，其他任何人不得安装、复制、传播此类软件。 

3、网络资源及网络信息的使用权限由网络管理人员按医院的有关规定予以分配，任何人不得擅自超越权限使用网络资源及网络信息。

4、网络的使用人员应妥善保管各自的密码及身份认证文件，不得将密码及身份认证文件交与他人使用。 

5、任何人不得将含有医院信息的计算机或各种存储介质交与无关人员。 更不得利用医院数据信息获取不正当利益。