【临床技能】历年体格检查操作步骤全汇总（上）
关注2017医考时间表：
技能考试：
2017年6月17日-2017年6月23日
综合笔试：
2017年8月26日-2017年8月27日
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体格检查分为：
1.一般检查
2.头颈部检查
3.胸部检查
4.腹部
5.四肢、脊柱、肛门
6.神经
考试任意抽2题，共计20分。
第一节 一般检查
一、全身情况
1.生命征：体温、脉搏、呼吸、血压；
2.发育：身高、体重、头围
二、皮肤
三、浅表淋巴结
1号：测体温（腋测法）
1.患者安静休息30分钟，取消毒后体温计，观察并确认体温计水银柱是否属于低温位置，如高于35度，则甩到35度以下。
2.考生先用手触摸被检者腋窝（查影响体温因素：汗液及有无冷热物体），将体温计置于被检者腋窝深处夹紧。
3.考生口述测量时间（10分钟后读数）
2号.测血压（间接测量法）
(1)检查血压计；
先检查水银柱是否在“0”点。
(2)肘部置位正确；
肘部置于心脏同一水平。
(3)血压计气袖绑扎部位正确、松紧度适宜；
气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂，其下缘在肘窝以上约2-3cm，气袖中央位于肱动脉表面， 松紧适宜（1指）。
(4)听诊器胸件放置部位正确；
胸件置于肱动脉搏动处（不能塞在气袖下），轻压。肱动脉坐位时平第4肋软骨，卧位 时平腋中线。
(5)测量过程流畅；
①向气袖内充气，边充气边听诊，肱动脉搏动声消失，水银柱再升高20-30mmHg后，缓慢放气（下降
速度2-3mm/s）.
②双眼观察汞柱，第一声响为收缩压，声音消失为舒张压。
(6)读数正确；
考生测量完毕，向考官报告血压读数，必要时，考官可复测一次，了解考生测定血压读数 是否正确。（如读数不正确酌情扣分）
3号：皮肤检查
1、颜色：颜色与种族有关，也与毛细血管分布、血色素和皮下脂肪厚度有关。检查颜色注意有无苍白、发红、发绀、黄染和色素沉着等。
2、湿度与出汗
（1）出汗过多，见于甲状腺功能亢进、佝偻病、结核病。
（2）无汗：见于维生素A缺乏症、黏液性水肿、硬皮病、尿毒症、脱水等。
3.弹性：皮肤弹性与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间液量有关。检查部位常取手背或上臂内侧皮肤，用示指和拇指捏起，正常人于松手后迅速恢复平整；弹性减退时恢复减慢，见于老年人、消耗性疾病和严重脱水患者。
4.皮疹常见皮疹类型有：斑疹、丘疹、斑丘疹、荨麻疹等。
5.出血点和紫癜是皮肤或黏膜下出血的常见体征。直径小于2mm称为瘀点；3～5mm称为紫癜；大于5mm称为瘀斑；片状出血伴皮肤隆起称为血肿。
6.蜘蛛痣是皮肤小动脉束端分支扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，大多分布在上腔静脉引流区域。检查方法是用钝头细物压迫蜘蛛痣中心，其放射状小血管消失。去除压力后义复出现。常见于肝功能明显减退者及妊娠妇女。
7.毛发正常人体毛分布差异很大。与种族、年龄、性别有关。
8、水肿是由于皮下组织的细胞及组织间隙水分过多所致。分为凹性水肿和非可凹性水肿。根据水肿严重程度分为轻、中、重三度
（1）轻度：眼睑、胫骨前和踝部水肿。用拇指指腹轻压胫骨前皮肤，出现凹陷。
（2）中度：全身疏松组织均可见水肿。
（3）重度：全身组织严重水肿，皮肤发亮甚至有液体渗出。并有浆膜腔积液。
9.其他还需注意检查妊娠纹、紫纹、瘢痕、皮下气肿、皮下结节等。
（3）锁骨上窝淋巴结（同前）
（4）腋窝淋巴结检查
①告之被检查者体位、姿势正确：检查腋窝时面对被检查者（或站在被检者右侧）。
检查右侧时，检查者应右手握被检查者右手手腕，将其前臂稍外展。
②检查者手法正确：检查腋窝5组淋巴结：
1）腋尖淋巴结群：位于腋窝顶部。
2）中央淋巴结群：位于腋窝内侧壁近肋骨及前锯肌处。
3）胸肌淋巴结群：位于胸大肌下缘深部。
4）肩胛下淋巴结群：位于腋窝后皱襞深部。
5）外侧群：位于腋窝外侧壁。
或口述检查腋窝内、外、前、后壁。
③应双侧淋巴结都要检查。
④口述淋巴结大小、硬度、粘连、窦道情况。
（5）滑车上：肱二头及肱三头肌间触诊。
（6）腹股沟淋巴结检查
①告之被检查者体位、姿势正确：被检查者平卧，下肢伸直。检查者站在被检查者右侧。
②检查者手法正确：右手四指并拢，以指腹触及腹股沟，由浅及深滑动触诊，先触膜腹股沟韧带下方水平组淋巴结（上群），再触腹股沟大隐静脉处和垂直组淋巴结（下群）。左、右腹股沟对比检查。
上群（与腹股沟韧带平行）
下群（大隐静脉处）
第二节头颈部检查
5号题、眼睑、巩膜、结膜、角膜检查（须口述检查内容）
（1）检查内容叙述正确：眼睑有无水肿，上睑有无下垂，有无闭合障碍，有无倒睫；巩膜有无黄染；睑结膜有无苍白或充血，球结膜有无充血或水肿；角膜透明度，有无云翳、白斑、溃疡、软化等。
（2）检查方法正确：告知被检者闭眼、睁眼，以示指和拇指捏起上睑中外1/3交界处的边缘告知被检者向下看，趁机将眼睑轻轻向前下方牵拉，示指向下压睑板上缘，与拇指配合将睑缘向上捻转。另嘱被检者向上看，以 拇指轻压下眼睑下缘，充分暴露巩膜和结膜，同样方法检查另一侧。
6号题：眼（眼球运动、间接对光反射、直接对光反射、辐辏反射、眼球震颤检查）
（1）眼球运动检查方法正确；
检查者置目标物，如棉签或手指尖，于受检查者眼前30-40cm，告之病人头部不动，眼球随目标物方向移动，一般按左、左上、左下，右、右上、右下6个方向的顺序进行。（呈“H”型）
(2)对光反射（间接、直接）检查方法正确；
①直接对光反射是将光源直接快速照射被检查者瞳孔，观察瞳孔变化。
②间接对光反射是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。间接对光反射检查时，应以一手挡住光线，以防光线照射到要检查之眼而形成直接对光反射。
(3)眼球震颤检查方法正确。
告之被检查者头部不动，眼球随医师手指所示方向垂直、水平运动数次，观察眼球是否出现一系列有规律的快速往返运动。
(4)眼调节和辐辏反射。
辐辏反射：告之被检查者注视检查者示指。检查者手指自被检查者前面1米远处，匀速向被检查者鼻前移动，至10cm前停止。观察被检查者两侧瞳孔缩小及两眼聚合情况。
调节反射：告之被检查者注视检查者手指。检查者手指自被检查者前面1米远处，快速向被检查者鼻前移动，至10cm前停止。观察被检查者两侧瞳孔缩小及两眼聚合情况。
7号题：口唇、咽部、扁桃体检查
1、口唇：观察口唇有无苍白、发绀、水肿、疱疹；
2、扁桃体检查（须口述检查内容）
（一）检查方法正确：告知被检者取坐位，头略后仰，嘱其口张大并发长“啊”音，此时考生用压舌板在被检者舌前2/3与后1/3交界 处迅速下压，在光照的配合下观察扁桃体。
（二）检查内容正确：观察扁桃体有无红肿，判断扁桃体肿大的程度，其分泌物颜色、性状等，有无苔及片状假膜。
9号题、甲状腺检查（须口述视诊内容和报告检查结果，前面和后面触诊可任选其一）
（一）视诊（口述内容）：观察甲状腺大小、是否对称
（二）触诊方法正确，动作规范
1.甲状腺侧叶触诊
后面触诊：告知被检者取坐位，考生站在其后，一手示、中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突 肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺，检查过程中，嘱被检者做吞咽动作，重复检查，用同样方法检 查另一侧甲状腺。
前面触诊：告知被检者取坐位，考生面对被检者，考生一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊。检查过程中，嘱被检者做吞咽动作，重复检查，用同样方法检查另一侧甲状腺。
2.甲状腺峡部触诊：考生面对被检者，用拇指自胸骨上切迹向上触摸，可触及气管前甲状腺组织，判断有无增厚，嘱被检者吞咽动作.
（三）听诊方法正确，动作规范：考生用听诊器钟形体件放于甲状腺部位，两侧均需检查。
（四）检查结果正确：报告检查结果：甲状腺是否肿大，有无结节、震颤，听诊有无杂音。
第三节 胸部
10号题：胸部视诊（提示：视诊内容与方法及胸部体表表标志）
(1)由考生口述并能在被检查者身体上指出主要胸部体标志、主要垂直标志线及主要自然陷窝；
胸骨角、锁骨上窝、锁骨下窝、胸骨上窝、腋窝、锁骨中线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛下角线、肋间隙、肋脊角、剑突。
(2)胸廓视诊
能口述提到正常胸、桶状胸、扁平胸、鸡胸、肋间隙增宽、肋间隙窄、乳房是否对称、脊柱形态。
(3)视诊呼吸运动的主要内容。
考生能口述：
①呼吸频率：呼吸过速、呼吸过缓、呼吸深度、变化；两侧呼吸是否对称；
②呼吸节律：潮式呼吸、间停呼吸、抑制呼吸、叹息样呼吸。
11号题：胸部触诊
(1)胸部（廓）扩张度；
前胸廓扩张度的测定，检查者两手置于被检查者胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，两手掌和伸展的手指置于前侧胸壁，以此对比患者呼吸时两侧胸廓扩张度。（或也可取后胸廓扩张度的测定，则将两手平置于被检查者背部，约于第10肋骨水平，拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推。）
(2)语音震颤触诊；
①检查者将左右手掌的尺侧缘轻放于被检查者两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等强度重复轻发“yi”长音。
②自上至下，从内到外比较两侧相应部位两手感触到语音震颤的异同、增强或减弱。
(3)能正确演示胸膜摩擦感操作方法。
①手掌平放于胸廓的下前侧部（或腋中线5,6肋间），嘱被检者深慢呼吸。
②考生能口述：当被检查者吸气和呼气时均可触及粗糙摩擦音为阳性。
12号.胸部扣诊
(1)间接叩诊：手指动作、方法、顺序正确
①以左中指的第一、二节作为叩诊板指，平紧贴于叩击部位表面（与肋骨平行），右手中指以右腕关节和指掌关节活动叩击左手中指
第二指骨的前端或末端的指关节。同一部位扣2-3下。
②顺序正确：首先检查前胸，由锁骨上窝开始，自第一肋间隙从上至下逐一肋间隙两侧对比进行叩诊，其次检查侧胸壁，嘱被检查者举起上臂置于头部，自腋窝开始向下叩诊至肋缘。最后叩诊背部，告之被检查者向前稍低头，双手交叉抱肘，自上至下进行叩诊，比较叩诊音的变化，叩诊肩胛间区，扳指要与脊柱平行。（肋间隙--胸壁--背部）
(2)叩肺下界及肺下界移动度
叩肺下界：患者在平静呼吸时，扳指平贴肋间隙，与肋骨平行，逐个肋间进行叩诊，当清音变为浊（实）音时，为肺下界。
分别检查锁骨中线、左右腋中线、左右肩胛线的肺下界位置。
正常肺下界：左右锁骨中线6肋间、左右腋中线8肋间、左右肩胛线10肋间。
肺下界移动度
①检查者先于被检查者肩胛线叩出肺下界的位置。
②然后告之被检查者作深吸气后并屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最低点；
③当患者恢复平静呼吸时，再告之作深呼气并屏住呼吸，然后由上向下叩诊，直至清音变为浊音，即为肩胛线上肺下界的最高点，
由此测量出最高点与最低点之间距离即为肺下界移动度。患者屏气不宜太长。
正常肺下界移动度为6-8cm。
12号题、胸部听诊
(1)听诊方法、顺序正确；
①手持听诊器胸件手势正确。
②听诊的顺序由肺尖开始，自上而下的、分别检查前胸部、侧胸部、背部，而且要在上下、左右对称部位进行对比。
(2)考生口述在正常人身上能听到哪些呼吸音，并能指出其部位；
能讲出肺泡呼吸音（大部分）、支气管呼吸音（喉部、锁骨上窝、背部T1，T2水平）、支气管肺泡呼吸音，（胸骨两侧1,2肋间及肩胛间区）能指出相应听诊部位；
(3)考生口述在有肺部疾患人体身上可能听到哪些常见的附加音：湿罗音、干罗音、哮鸣音、管状呼吸音。
13号题：乳房检查
乳房触诊：使用女性胸部模具，须口述检查内容，报告检查结果；
1、考生站位正确：充分暴露被检者前胸部，考生站在其前面或右侧。
2、检查方法正确，动作规范：考生的手指和手掌平置在乳房上，用指腹轻施压力，以旋转或来回滑动进行触诊，双侧乳房触诊先由健侧开始，后检查患侧。检查左侧乳房时由外上象限（1）开始，沿顺时针方向由浅入深触诊，直至4个象限检查完毕，最后触诊乳头。检查右侧乳房也从外上象限开始，沿逆时针方向进行触诊。
3、检查结果正确：报告检查结果：双侧乳房有无触压痛，有无包块及其大小、位置、硬度、活动度、压痛，乳头有无触痛，有无硬结、弹性消失。
乳房视诊：
1、考生站位正确：充分暴露被检者前胸部，考生站在其前面或右侧。
2、口述检查结果：双乳是否对称；有无发红、溃疡、橘皮样改变；乳头大小位置对称性；乳头有无回缩和分泌物。
14号题：心脏视诊
(1)心脏视诊方法正确；
①被检查者仰卧位（或卧位）正确暴露胸部。
②检查者站在被检查者右侧，其视线自上向下，必要时与胸部同水平视诊。
(2)考生叙述心脏视诊主要内容；
①观察心前区有无异常隆起与凹陷。
②观察心尖搏动范围
③观察心前区有无异常搏动。
(3)正确叙述被检查者心尖搏动范围
①能够正确指出心尖搏动在第几肋间。（第5肋腋中线内侧0.5-1.0cm，范围2-2.5cm）。
②能够正确指出被检查者心尖搏动搏动范围正常或弥散。
(4)考生口述心前区异常搏动三个主要搏动名称，并能指出其部位；
①胸骨左缘第3—4肋间搏动：右心增大、法四、二狭、肺动脉瓣狭窄。
②剑突下搏动：右心增大、腹主动脉瘤。
③胸骨右缘第2肋异常搏动：主动脉瘤。
15号题：心脏触诊（内容、方法、顺序）
(1)被检查者卧位，检查者在其右侧，先用右手掌自心尖部开始检查，触诊压力适当。
从心尖部开始，逐渐触诊肺动脉瓣区、主动脉瓣区、第二主动脉瓣区及三尖瓣区。
(2)在心尖搏动区触诊（可用单一示指指腹）确认心尖搏动最强点，并能表达被检查者心尖搏动所在体表位置；
①能够正确指出心尖搏动最强点在第几肋间。
②能够正确指出在锁骨中线内、外。（第5肋间，左锁骨中线内侧0.5-1.0cm）
(3)触诊震颤、心包摩擦感；
①震颤：用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位，以触知有无微细的震动感。
②心包摩擦感：用上述触诊手法在心前区胸骨左缘第4肋间触诊。嘱患者屏气，检查心包摩擦音是否有变化。
16号试题：心脏间接叩诊（手法、顺序，需在人体上叩出心脏相对浊音界）
(1)以左手中指为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位。或被检查者取坐位时，板指与肋间垂直（消瘦者例外）；
当被检查者平卧时，板指与肋间平行。
(2)先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外2-3cm处开始叩诊，逐个肋间向上，扳指每次移动距离不超过0.5cm，
由外向内闻及由清变浊时作出标记，并测量其与胸骨中线垂直距离，再逐一肋间向上叩诊直至第二肋间，将其标记点画成连线。右界叩诊，先叩出肝上界（沿右锁骨中线往上叩诊，第5肋间以上，乳头），然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至
第2肋间，将心浊音界标记点画成连线。
正常人心相对浊音界：
右界（cm） 肋间左界（cm）（左锁骨中线距胸骨中线为8-10cm）
2-3 Ⅱ 2-3
2-3 Ⅲ 3.5-4.5
3-4 Ⅳ 5-6
Ⅴ 7-9
从心尖搏动点（乳头下方一肋）外侧2cm处图示（同一肋由外向内叩诊）
17号题：心脏听诊（方法、内容，并在人体上指出相应部位）
(1)考生在被检查者人体上能正确指出传统的5个听诊区位置；
①二尖瓣区：位于心尖搏动最强点，，又称心尖区。
②肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2肋间。
③主动脉瓣区：在胸骨右缘第2肋间。
④主动脉瓣第二听诊区：在胸骨左缘第3肋间。
⑤三尖瓣区：在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。
(2)听诊顺序正确；
从二尖瓣区开始肺动脉区主动脉区主动脉第二听诊区三尖瓣区，逆时针方向或称倒8字。
(3)能表达心脏听诊主要内容：心率、心律、正常心音、心音改变（正常、异常）、心脏杂音（正常、异常）、心包摩擦音等。
18号题：外周血管检查：颈动脉搏动、毛细血管搏动征及水冲脉、枪击音检查
(1)颈动脉搏动触诊；检查者以拇指置颈动脉搏动处（在甲状软骨水平胸锁乳突肌内侧）触之并比较两侧颈动脉搏动。
(2)毛细血管搏动征检查方法正确：毛细血管搏动征：用手指轻压被检查者指甲末端或以玻片轻压被检查者口唇粘膜，可使局部发白 ，发生有规律的红、白交替改变即为毛细血管搏动征。
(3)水冲脉检查方法正确；检查者握紧被检查者手腕掌面，示指、中指、环指指腹触于桡动脉上，遂将其前臂高举超过头部，有水冲脉者可使检查者明显感知犹如水冲的脉搏。
(4)射枪音检查，操作正确。枪击音：在外周较大动脉表面（常选择肱动脉或股动脉），轻放听诊器胸件可闻及与心跳一致短促如射抢的声音。主要见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺机能亢进。
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