皮肤科学系列讲座—荨麻疹与药疹
荨麻疹( urticaria)是由多种因素引起的皮肤黏膜小血管扩张、通透性增高而出现的限局性水肿反应。其表现为风团、瘙痒。中医称“瘾疹”,俗称“风疹块”。
病因病机
中医认为本病禀赋不耐所致
其基本病机有:
①外感风寒或风热之邪郁于肌肤,致使营卫失调而发病;
②服食鱼虾、荤腥等发病或饮食失宜致湿热内生,复感风寒风热之邪,肠胃湿热内不疏泄外不透达;
③平素体弱,气血虚,卫外不固,血虚生风,致使病情反复;
④情志不畅,冲任不调,肝气郁结,郁而化火,灼伤阴血,肝肾不足,肌肤失养,生风生燥所致。
西医认为病因复杂,慢性荨麻疹找不到确切病因,常见因素有:
1、食物
主要为动物蛋白,如鱼、虾、蛋、奶、蟹、肉、蕈类、草莓等;食物物中的颜料、防腐剂、调味品等也可引起。有的食物是使机体发生变态反应而发病;食品分解后的碱性多肽是组胺释放物。有的蛋白食入后没被完全消化而使人体吸收了胨和多肽而导致
2、药物
机体产生变态反应而发病。常见的抗生素有青霉素、痢特灵、磺胺及血清制品、疫苗等抗原性药物,有的药物如阿司匹林、奎宁、吗啡、可待因、肼苯哒嗪等为组胺释放剂。
3、感染
常见的有细菌、病毒、真菌等感染。见于链球菌、金黄色葡萄球菌引起的感染;上感、肝炎病毒; 蛔虫;念珠菌及浅部真菌感染
4、理化因素
常见的有冷风、冷水、冷物、热、日光、压迫、摩擦及机械刺激,
以及某些化学挥发性物质等
5.动、植物因素
如蚊虫叮咬、动物羽毛、皮屑、荨麻、毒藤、花粉等。
6、内脏疾病
如肿瘤、红斑狼疮、传染性单核细胞增多症、风湿病、肝病、肾病、内分泌紊乱及代谢障碍等。
7、精神因素
情绪激动,精神紧张。
8、遗传因素
有些与遗传过敏素质有关,如家族性寒冷性荨麻疹、遗传性血管性水肿等。
[发病机理]
1.变态反应性
(1)最常见的是I型变态反应
变应原进入体内产生IgE附着在肥大细胞表面,当相同抗原再次进入与IgE结合,使肥大细胞等释放组胺、激肽、慢反应物质等化学介质
引起皮肤、黏膜毛细血管扩张,通透性增高,局部组织水肿,平滑肌痉挛,腺体分泌增多,临床上出现一系列皮肤、黏膜、消化道、呼吸道症状。
(2)少数为Ⅱ型及Ⅲ型变态反应
输血引起的荨麻疹属Ⅱ型变态反应:
有的患者lgA缺乏时,接受A型输血,产生IgA;当再次输入A型血后即形成免疫复合物,激活补体,产生过敏毒素及各种炎症介质,引起红细胞破碎及过敏性休克和荨麻疹。
Ⅲ型变态反应 是由于抗原(如血清、呋喃唑酮、某些细菌或病毒)抗体反应激活补体,使肥大细胞释放组胺等而发生荨麻疹。
2.非变态反应性
某些药物
(阿托品、阿司匹林、奎宁、罂粟碱、可待因、吗啡)、毒素(蛇毒、昆虫毒素、细菌毒素)、龙虾、蘑菇、草莓、贝壳类等进人体内,使C3及C5分解产生过敏毒素C3:、C5;直接刺激肥大细胞产生组胺、激肽而引起荨麻疹。
饮酒、运动、情绪激动可使乙酰胆碱释放增多而出现胆碱能性荨麻疹。
某些特发性荨麻疹或先天性血管水肿可能与补体、C1酯酶抑制物或过敏毒素灭活剂的缺陷有关。
[临床表现]
临床上根据病程分为急性、慢性及特殊类型荨麻疹。急、慢性荨麻疹又称寻常性荨麻疹。
1.急性荨麻疹( acute urticaria)
发病较急,先感皮肤瘙痒,很快在瘙痒处出现水肿性红斑、风团,
鲜红色、皮色或瓷白色;大小不等,小至针头,大如手掌;形状不定,圆形、椭圆形或不规则形;全身泛发,也可局限于1-2个部位;初起单个散在,逐渐扩大,有的融合成片。持续数分钟至数小时后逐渐消退,风团变为红斑或环形红斑而消失,消退后不留痕迹,但新疹又不断发出,此起彼伏,一日数次不等。风团出现时自觉剧痒或灼热。病情重者可出现头昏、心慌、脉细速、血压降低等过敏性休克表现。皮肤划痕试验可呈阳性。
2.慢性荨麻疹( chronic urticaria)
风团反复发作,时轻时重,常在睡前或晨起较重,部位不定,迁延数月至数年之久。除瘙痒外,全身症状较轻。
3.特殊类型荨麻疹
(1)人工性荨麻疹,系因机体对外界机械刺激敏感性增高,皮肤稍受刺激处即出现与划痕一致的条形风团。又称皮肤划痕症“皮肤写字”( skin writing)
(2)寒冷性荨麻疹( cold urticaria)
寒冷性荨麻疹是冷刺激后或复温时出现风团或水肿
①获得性寒冷性荨麻疹/多见于女性/青年/持续半小时或数小时消退。/冰块或冷水(0℃—8℃)试验阳性,/本病大多数为原发。
②家族性寒冷性荨麻/较罕见为常染色体显性遗传。自幼发病,反复发作,持续终身。冰块试验阴性。
(3)胆碱能性荨麻疹
(4)压力性荨麻疹(pressure urticaria)又称迟发性压力性荨麻疹
(5)血清病型荨麻疹(serum sickness urticaria)
(6)日光性荨麻疹
较少见,经日光、紫外线、红外线照射后,在暴露部位出现红斑、风团,持续数分—1h。自觉瘙痒及针刺感。重者伴畏寒乏力、痉挛性腹痛、晕厥等全身症状。该型患者对紫外线(波长300mm左右)敏感性最高,属过敏反应。有的可能为光毒作用致组胺释放而发病。光感试验阳性,被动转移试验阳性。
(7)接触性荨麻疹(contad uticaria)
皮肤接触某些物质后局部出现风团及皮肤潮红。本病可分为免疫性和非免疫性两类。非免疫性常在接触二亚砜( DMSO)、苯甲酸、荨麻、昆虫及水母毒素后数分钟局部出现风团及血管性水肿。免疫原性者直接或间接接触抗原后,大多数系IgE介导的反应,出现风团或血管性水肿。
[诊断与鉴别诊断]
诊断根据皮肤反复出现大小不等的风团,突发突停,退后不留痕迹,全身或局限发疹,自觉瘙痒,少数重症者伴有畏寒发热、腹痛、喉头梗塞感、胸闷、心慌等,以及各型荨麻疹的特点。急性荨麻疹多与饮食、药物、感染等有关;慢性荨麻疹 要仔细询问病史,全面查体,进行必要的实验室检查(包括胸部X线检查、腹部B超等)及有关试验(如运动、热水、日光、冰块)、变应原检测等以进一步明确病因。鉴别诊断与丘疹性荨麻疹鉴别,表现为红色风团样丘疹性损害。
荨麻疹的治疗
西医治疗
积极寻找和去除病因,避免各种诱发因素。以内用药治疗为主。
(1)全身治疗
(2)脱敏治疗
(3)物理治疗:UVA或PUVA照射对日光性荨麻疹有效。皮肤划痕症、胆碱能性荨麻疹及冷性荨麻疹有效。
(4)外用药物治疗:可用l%薄荷或樟脑炉甘石洗剂外用。
全身治疗
1、急性荨麻疹:
常用扑尔敏、赛庚啶、酮替芬、非拉根、苯海拉明(任选1-2种)
以及非镇静类抗组胺药如息斯敏、特非拉丁、仙特敏等任选一种联合应用,症状都能得到控制。
症状缓解后逐渐减量。皮疹广泛者加用钙剂。如喉头水肿、呼吸困难或发生过敏性休克,应立即注射1:1000的肾上腺素0.5 -1 ml(心脏病患者慎用),静脉注射氢化可的松100-- 200mg或地塞米松10-- 20mg,酌情给予氨茶碱0. 25g,给氧;必要时行气管切开、心电监护。如感染引起者要用有效的抗生素或抗病毒药,并处理感染病灶。腹痛者加用阿托品;654 -2等。
2、慢性荨麻疹:
选用上述2-3种抗组胺药联用。可加用抗H2受体药物如西咪替丁或雷尼替丁、多虑平等。酌情加用脑益嗪、氨茶碱、利血平、心痛定、氯喹等。也可选用非特异性疗法如静脉封闭治疗、自血疗法、胎盘组织液等。
3、特殊类型荨麻疹:
皮肤划痕症:选用H1、H2受体拮抗剂,如羟嗪、雷尼替丁等,严重者加用类固醇激素。避免使用青霉素。
寒冷性荨麻疹:注意保暖。首选赛庚啶,酌情加用羟嗪、多虑平、6-氨基己酸。可行冷脱敏治疗。
胆碱能性荨麻疹:应避免过热、情绪激动。
除用抗组胺药外,可加用抗胆碱药,如654-2或阿托品等。
也可选用达那唑0.6g/d,渐减为0.2-0.3g/d;或用甲喹吩嗪(玻丽玛朗)5mg,1日2次。
压力性荨麻疹:用抗组胺药无效,可用皮质类固醇激素。
日光性荨麻疹:除用抗组胺药外可合并用氯喹。
中医治疗
内治的辨证施治:“世医论瘾疹……
内则察其脏腑腑虚实,外则分寒暑风湿,随证调之,无不愈。”说明辨证施治的重要性。
风热证/ 风寒证/气血两虚证/胃肠实热证/冲任不调证
2.验方成药:
生麻黄3g,乌梅肉6g,生甘草9g,水煎服,每日1剂;
3.针刺疗法:
可用于慢性荨麻疹。
4.外治疗法:
①熏洗法:用香樟木、蚕砂各30~60g,或苍耳草、凌宵花、冬瓜皮适量,任选1-2味煎汤熏洗。或用三黄洗剂外搽患处。
②放血疗法
药疹( Drug eruption)又称药物性皮炎,是药物通过不同途径进入人体后所引起的皮肤或黏膜的炎性反应。中医学称之为“中-药毒”。
药疹的病因病机
禀赋不耐,复因感受药物特殊之毒,导致风、湿、热毒之邪蕴阻于肌肤为患。
西医学认为药疹分为变态反应与非变态反应两大类
1.变态反应:
属半抗原,与体内载体蛋白共价结合后才能形成全抗原。
2.非变态反应
包括非免疫性活化、蓄积反应、过量反应等。
3.光感作用
致病原理分光毒性反应和光变态反应两类。 近年来中草药引起本病的报道亦日渐增多。
药疹的临床表现
1.发病前有用药史,去除病因后易治愈。
2.有一定的潜伏期,首次用药一般为4—20天。重复用药时,机体已处于致敏状态,24小时内发病。
3.病程有自限性,一般在1个月以内;
4.除固定型药疹外,皮损多广泛且对称。
5.常伴有程度不同的瘙痒/固定型发热/严重病例可导致内脏损害。
药疹皮损的表现复杂多样
(1)固定型:
好发于皮肤黏膜交界处,如口唇、包皮等处。皮损常为圆形或椭圆形水肿性红斑,愈后常留下深褐色色素沉着,常由磺胺药或解热镇痛药所致。
(2)荨麻疹样型:
皮损表现为大小不等、形状不规则的风团,多泛发全身,数目多,色泽红,且持续时间较普通荨麻疹长,部分病人伴有关节痛、腹痛、腹泻等症状,严重者可引起过敏性休克,多由抗生素及血清制品所致。
药疹的治疗
1.停用一切可疑药物。
2. 西医治疗
(l)轻型药疹/皮损少/症状轻者,可给予停药或外搽药物观察。
皮损较多/症状较重者,可选用抗组胺药、钙剂、皮质类固醇激素及维生素C类药物。
(2)重症药疹
①早期、足量使用皮质类固醇激素,地塞米松10-- 20mg/d加入液体中分2次静滴,
②维持有效血容量,保证水、电解质及酸碱平衡。
③选用安全抗生素预防感染,以防止并发症发生。
④加强支持疗法,必要时可少量输入新鲜血。
3.外治
(1)对红斑、丘疹等---可选用三黄搽剂、炉甘石搽剂等。
(2)糜烂渗液者-----硼酸液湿敷。对大疱性表皮松解型药疹出现大面积糜烂置于烧伤病房,以干燥、暴露为宜。