【医药达沃思】乡村医院不用 “收支两条线”管理了

2017年05月26日 22:36 医药davos

近日，湖北省人民政府发布《关于进一步深化基层医疗卫生机构综合改革的意见》（下文简称《意见》），其中对基层医院改革的动作很大，不仅彻底废除了基层医疗机构“收支两条线”管理，还准许村医为患者代购大医院处方药，让基层有药可用，有钱可花，具体重大措施有七大项：

➤第一、基层医院彻底取消“收支两条线”管理

《意见》指出，要巩固完善多渠道补偿机制，落实基层医疗卫生机构核定任务、核定收支、绩效考核补助的财务管理办法，政府办基层医疗卫生机构不再实行“收支两条线”管理。

早在2009年，安徽省对基层医疗机构实行“收支两条线”管理，即医院创收全部缴纳当地财政，而医务人员收入则由财政参照事业单位编制给发放工资，促进医院回归公益。但此政策虽然给基层医院薪酬发放上兜了底，却因为绩效差别不大，使得基层医院过上了吃大锅饭的日子，基层医疗业务逐渐萎靡，2015年时，安徽省已经宣布基层医院不在实施“收支两条线管理”。

安徽省的这一“收支两条线”模式在几年内也逐步被全国各地推行，但安徽省也是最早悬崖勒马的一个省份，此模式的“鼻祖”彻底废除了这一管理模式。紧接着今年4月，广东省也提出乡镇卫生院和社区卫生服务中心（站）可不实行收支两条线管理；此次湖北省则直接明确废除这种管理模式，看样全国基层医院也即将取消这种“收支两条线”管理模式，让医院自己挣钱、自己管钱、自己花钱，更符合市场竞争规律。

➤第二、乡镇卫生院编制由县管理

在编制上，湖北省提倡根据各地卫生工作规划和实际需要，在不突破编制总量的情况下，在县域内由卫生计生行政部门统筹使用乡镇卫生院人员编制，并实行定期调整。在实行县域“医共体”的地方，探索“县管乡用”，建立人才柔性流动机制，轮流到基层服务。

积极推进“乡管村用”，推行乡村医生“聘用制”，进一步稳定乡村医生队伍，强化乡镇卫生院对乡村医生的统一管理、调配和考核职能。

➤第三、实现“一村一名大学生村医”的目标

目前乡村医生退伍老龄化严重，为了巩固发展乡村医生队伍。此次湖北省依托省内高等院校，全面推动免费定向培养大专层次乡村医生，毕业后根据委培协议由县（市、区）卫生计生行政部门安排到村卫生室工作，取得乡村医生执业资格，享受政策规定的乡村医生待遇，力争在“十三五”末实现“一村一名大学生村医”的目标。推广“村医乡派”“乡管村用”试点经验。

也就是到2020年，湖北省每个村将会有一名大学生村医，届时我们老一辈村医也多了一些年轻的伙伴一起服务基层。

➤第四、基层医院也可以按病种付费

今年年初，国家卫计委下发了《关于推进按病种收费工作的通知》，并要求扩大按病种收费范围，试点地区2017年底前必须实行100个病种以上，但要求从各地二级以上公立医院选取一定数量的病种实施按病种付费，没想到这么快基层医疗机构也要推行按病种付费了。

《意见》指出要推进城乡医保支付方式改革。全面推动基本医保基金“总额预算、过程监督、超支分担、结余留用”支付方式。适当增加基层医疗卫生机构在县域内基本医保基金中的年度预算支付总额，其增幅应高于当地医疗机构年度预算支付总额的总体平均增幅。

在基层医疗卫生机构推行住院按病种、按床日付费为主，普通门诊按人头付费为主的支付方式改革，逐步将预付制覆盖所有服务和全体患者。

➤第五、乡村医疗机构可为患者代购药品

一直以来基层用药稀缺，因为种种原因目录很难与大医院对接，这也是造成基层患者流失的很大原因。况且大医院有的药基层没有，这样也不利于双向转诊，此次湖北省到提出了一个解决燃眉之急的新办法——乡村两级基层医疗卫生机构可为患者代购相应药品。

《意见》提到要完善基层药品使用惠民政策。根据基层医疗首诊需要，充分考虑基层医疗机构常见病、多发病、慢性病等用药特点和与上级医院用药的衔接问题。

对高血压、糖尿病等慢性疾病稳定期常用药品，统一上级医院与基层医疗卫生机构的采购目录。对上级医院下转的常见病、多发病患者，可持相应处方，由乡村两级基层医疗卫生机构代购相应药品。符合条件的患者在基层医疗卫生机构就诊可享受2个月的长处方便利。

并且在此基础上，增加基层用药范围和种类，因临床用药需要且通过省级药品采购平台无法采购的，基层医疗机构可按规定实行备案采购，确保基层医疗卫生机构有足够品种药品使用。

这一政策实施，慢性病患者可以到村卫生室、卫生院就能买到常用药，且还能享受2个月的长处方，那么这必将大大的增加了患者和医生的黏性，提高了患者对基层医生的满意度。

➤第六、鼓励乡镇卫生院领办村卫生室

《意见》指出要强化乡村一体化管理。强化乡镇卫生院与村卫生室统一规划建设、人员准入、业务管理、药械购销、财务管理、绩效考核，财务独立核算、责任独立承担的“六统一两独立”一体化管理。实行村卫生室“村办院管”或“院办院管”运行模式，鼓励乡镇卫生院领办村卫生室，逐步将村卫生室转变为乡镇卫生院的延伸服务场所。

目前很多村卫生室都是村医自己建设，虽然各地也有不同程度的补助，但到个人手中的却不多，甚至有部分村医为了达到标准化建设几次修建卫生室，却没有一分补助，对于收入微薄的这个群体，这笔开支确实很大。所以村办或者卫生院办村卫生室在当前环境下确实是一个不错的措施。这样村卫生室就变成了卫生院的分院，也有了归属感。

➤第七、卫生院可设为县医院分院

明确中心乡镇卫生院功能定位。依据新型城镇化发展要求，统筹规划乡镇卫生院布局，以形成一定区域范围内的医疗卫生中心为目标，重新规划设置中心乡镇卫生院。重点建设居民集中、覆盖人口多、距离县城较远的中心乡镇卫生院，促进人力资源和设备资源向中心乡镇卫生院集中，努力把中心乡镇卫生院建设成为县域医疗分中心。

实力较强的中心乡镇卫生院可按照二级综合医院标准进行建设，在保持现有行政管理体制及职能不变的基础上，可增挂“××县第×人民医院”牌子，或“××县××医院××分院”牌子作为第二名称。

➤第七、乡镇卫生院可以配备乙类诊疗设备

因为乡镇医院检验设备少，以至于在实施医联体中，即使大医院医生来坐诊，但因为诊疗设备提供不上来，也给专家下基层带来很大阻力。最主要的是不利于患者基层就诊。

《意见》准确提出加强中心乡镇卫生院设备更新和信息化建设，允许符合条件的中心乡镇卫生院配备CT等乙类诊疗设备，提高中心乡镇卫生院整体服务能力，确保“大病不出县、常见病不出乡镇”。

当然，除了准许诊疗设备提供外，基层更需要操作仪器的相关人才。基层医疗机构近年来确实出现了阶段性的萎靡，但不能因为低谷就此放弃，每一位扎根基层的医务人员也都曾豪情万丈过，我们相信经过不断的改革，基层医疗能逐步的壮大，基层医务人员能得到应有的成就感、应有的报酬。