2017临床医师实践技能考试解题技巧（三站全）
女性，20岁。间断腹泻、腹痛2年，伴发热、血便1周。
患者2年前开始，无明显诱因反复腹泻，排便3~5次／日，为黄稀便，时有下腹痛及排便不尽感，未系统诊治。近1周上述症状复发，大便为黄稀便中混有鲜血或鲜血便，每日排便6~10次，伴发热（体温最高达39℃）、左下腹痛，口服“左氧氟沙星及黄连素”无效。发病以来，食欲减退，尿量及尿色正常，体重减轻约5kg。既往有关节炎史。
查体：T38.5℃，P106次／分，R18次，BPI00/60mmHg。贫血貌，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及。双肺查体无异常，心率106次／分，律齐。腹软，左下腹压痛（+），无反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音活跃。双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hb86g/L，RBC2.9x109／L，WBC12.9 x 109／L，N0.87，Plt380x 109/L。粪常规：镜检WBC5~15／倍视野，RBC满视野／高倍视野，隐血阳性。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
评分标准（总分22分）
1、初步诊断（3分）
溃疡性结肠炎（重型）（答出“溃疡性结肠炎”得2分）（3分）。
2、诊断依据（5分）
①青年女性，慢性病程。既往有关节炎史（1分）。
②间断腹泻（此次发病每日大便超过6次）、便血、左下腹痛、发热，抗菌药物治疗无效（1.5分）。
③脉率增快，左下腹压痛（+）（0.5分）。
④血常规：中度贫血，白细胞总数及中性粒细胞比例均增高，Plt380 x 109/L。粪常规：镜检WBC5~15／高倍视野，RBC满视野／高倍视野，隐血阳性（2分）。
3、鉴别诊断（3分）
①慢性细菌性痢疾（1分）；②克罗恩病（1分）；③肠阿米巴病（1分）。
4、进一步检查（5分）
①结肠镜及活组织病理检查（1.5分）；②粪便病原学检查（1.5分），③肝肾功能，血白蛋白，电解质及动脉血气分析（1分）；④血沉、C反应蛋白，自身抗体（1分）。
5、治疗原则（6分）
①限制饮食，休息，维持水、电解质、酸碱平衡（1分）；
②营养支持（1分）。
③静脉应用糖皮质激素（2分）；
④应用氨基水杨酸制剂（1分）。
⑤酌情应用免疫抑制剂（0.5分）；
⑥保守治疗无效可酌情手术治疗（0.5分）。
体格检查考试项目：腹部体表标志及四区分法（应边指点边口述）。
1、体格检查（6分）
（1）考生站位正确，告知被检者体位、姿势正确（1分）
被检者取仰卧位，考生站在被检者右侧。
（2）体表标志（3.5分）
肋弓下缘：由第8~10肋软骨连接形成的肋缘和第11、12浮肋构成（0.5分）。
腹上角：是两侧肋弓至剑突根部的交角（0.5分）。
腹中线：是胸骨中线的延续（0.5分）。
腹直肌外缘：相当于锁骨中线的延续（0.5分）。
髂前上棘：是髂嵴前方突出点（0.5分）。
腹股沟韧带：是腹部体表的下界（0.5分）。
脐：位于腹部中心（0.5分）。
（3）腹部四区分法（1.5分）
通过脐划一水平线与一垂直线（0.5分），
将腹部分为四区（0.5分），
即：左上腹、右上腹、左下腹、右下腹（0.5分）。
2、提问（2分）
①腹膜刺激征包括哪些临床体征及临床意义（1分）
答：腹膜刺激征包括腹肌紧张、压痛、反跳痛，提示局部或弥漫性腹膜炎。
②男性，24岁。工地上淋雨受凉，寒战、高热2天，体温达40℃，体检发现语音震颤和语音共振明显增强，叩诊为实音，该患者右胸部听诊时可听到什么呼吸音（1分）
答：可听到支气管呼吸音。
3、职业素质（2分）
①体检前能向被检者告知。与被检者沟通时态度和蔼，体检中动作轻柔，体现爱护被检者的意识。体检结束后能告知，有体现关爱被检者的动作（1分）。
②着装（工作服）整洁，仪表举止大方，语言文明，体检认真细致，表现出良好的职业素质（1分）。
胸片时，应重点观察肺野、心脏和肋骨，不必重视脊柱等，因为大纲不要求掌握胸椎骨折。
（1）肺野：观察肺野时，应注意有无肺纹理、有无肺部阴影及阴影部位、肋膈角是否锐利等。
肺野无阴影的诊断公式：
正常胸片 = 两肺纹理存在且对称 + 两侧肋膈角锐利 + 肺野无阴影 + 心脏大小外形正常。
气胸 = 外侧（或一侧）肺野无肺纹理、变黑 + 纵隔或气管向健侧移位。
有阴影的诊断公式：
胸腔积液 = 内低外高弧状阴影~2/3肺野大片状致密阴影（变白） + 纵隔向健侧移位。
肺癌 = 老年 + 不规则的块状阴影。
浸润性肺结核 = 肺尖部（锁骨上下区）斑片状、云雾状阴影。
肺炎 = 斑片状阴影位于肺尖以外的肺野。
注意：
①胸腔积液——少量积液表现为肋膈角变钝；中量积液表现为外高内低弧形向上的积液影。大量积液表现为大片肺野致密阴影+纵隔向健侧移位。
②中央型肺癌——主要表现为肺门肿块影，也可有远段肺叶的肺不张。
（2）心脏：观察心脏时，主要看心脏的外形是否正常。
心脏增大的诊断公式：
梨形心（二尖瓣型） = 左心房增大→多见于二尖瓣狭窄。
靴形心（主动脉型） = 左心室扩大→多见于主动脉瓣关闭不全。
普大型心（三角形烧瓶状） = 心界向两侧扩大→多见于心包积液。
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