2017临床医师实践技能考试解题技巧(三站全)

洛阳卫生考试培训


第一站:病例分析之溃疡性结肠炎



溃疡性结肠炎


女性,20岁。间断腹泻、腹痛2年,伴发热、血便1周。

患者2年前开始,无明显诱因反复腹泻,排便3~5次/日,为黄稀便,时有下腹痛及排便不尽感,未系统诊治。近1周上述症状复发,大便为黄稀便中混有鲜血或鲜血便,每日排便6~10次,伴发热(体温最高达39℃)、左下腹痛,口服“左氧氟沙星及黄连素”无效。发病以来,食欲减退,尿量及尿色正常,体重减轻约5kg。既往有关节炎史。


查体:T38.5℃,P106次/分,R18次,BPI00/60mmHg。贫血貌,巩膜无黄染,浅表淋巴结未触及。双肺查体无异常,心率106次/分,律齐。腹软,左下腹压痛(+),无反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音活跃。双下肢无水肿。

实验室检查:血常规:Hb86g/L,RBC2.9x109/L,WBC12.9 x 109/L,N0.87,Plt380x 109/L。粪常规:镜检WBC5~15/倍视野,RBC满视野/高倍视野,隐血阳性。


要求:根据以上病历摘要,请将初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断,应分别列出各自诊断依据,未分别列出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。


评分标准(总分22分)


1、初步诊断(3分)


溃疡性结肠炎(重型)(答出“溃疡性结肠炎”得2分)(3分)。


2、诊断依据(5分)


①青年女性,慢性病程。既往有关节炎史(1分)。


②间断腹泻(此次发病每日大便超过6次)、便血、左下腹痛、发热,抗菌药物治疗无效(1.5分)。


③脉率增快,左下腹压痛(+)(0.5分)。


④血常规:中度贫血,白细胞总数及中性粒细胞比例均增高,Plt380 x 109/L。粪常规:镜检WBC5~15/高倍视野,RBC满视野/高倍视野,隐血阳性(2分)。


3、鉴别诊断(3分)


①慢性细菌性痢疾(1分);②克罗恩病(1分);③肠阿米巴病(1分)。


4、进一步检查(5分)


①结肠镜及活组织病理检查(1.5分);②粪便病原学检查(1.5分),③肝肾功能,血白蛋白,电解质及动脉血气分析(1分);④血沉、C反应蛋白,自身抗体(1分)。


5、治疗原则(6分)


①限制饮食,休息,维持水、电解质、酸碱平衡(1分);


②营养支持(1分)。


③静脉应用糖皮质激素(2分);


④应用氨基水杨酸制剂(1分)。


⑤酌情应用免疫抑制剂(0.5分);


⑥保守治疗无效可酌情手术治疗(0.5分)。



第二站:体格检查(腹部检查)


体格检查考试项目:腹部体表标志及四区分法(应边指点边口述)。


1、体格检查(6分)


(1)考生站位正确,告知被检者体位、姿势正确(1分)

被检者取仰卧位,考生站在被检者右侧。


(2)体表标志(3.5分)


肋弓下缘:由第8~10肋软骨连接形成的肋缘和第11、12浮肋构成(0.5分)。


腹上角:是两侧肋弓至剑突根部的交角(0.5分)。


腹中线:是胸骨中线的延续(0.5分)。


腹直肌外缘:相当于锁骨中线的延续(0.5分)。


髂前上棘:是髂嵴前方突出点(0.5分)。


腹股沟韧带:是腹部体表的下界(0.5分)。


脐:位于腹部中心(0.5分)。


(3)腹部四区分法(1.5分)


通过脐划一水平线与一垂直线(0.5分),


将腹部分为四区(0.5分),


即:左上腹、右上腹、左下腹、右下腹(0.5分)。


2、提问(2分)


①腹膜刺激征包括哪些临床体征及临床意义(1分)


答:腹膜刺激征包括腹肌紧张、压痛、反跳痛,提示局部或弥漫性腹膜炎。


②男性,24岁。工地上淋雨受凉,寒战、高热2天,体温达40℃,体检发现语音震颤和语音共振明显增强,叩诊为实音,该患者右胸部听诊时可听到什么呼吸音(1分)


答:可听到支气管呼吸音。


3、职业素质(2分)


①体检前能向被检者告知。与被检者沟通时态度和蔼,体检中动作轻柔,体现爱护被检者的意识。体检结束后能告知,有体现关爱被检者的动作(1分)。


②着装(工作服)整洁,仪表举止大方,语言文明,体检认真细致,表现出良好的职业素质(1分)。



第三站:胸部X线片的阅读


胸片时,应重点观察肺野、心脏和肋骨,不必重视脊柱等,因为大纲不要求掌握胸椎骨折。


(1)肺野:观察肺野时,应注意有无肺纹理、有无肺部阴影及阴影部位、肋膈角是否锐利等。


肺野无阴影的诊断公式:


正常胸片 = 两肺纹理存在且对称 + 两侧肋膈角锐利 + 肺野无阴影 + 心脏大小外形正常。


气胸 = 外侧(或一侧)肺野无肺纹理、变黑 + 纵隔或气管向健侧移位。


有阴影的诊断公式:


胸腔积液 = 内低外高弧状阴影~2/3肺野大片状致密阴影(变白) + 纵隔向健侧移位。


肺癌 = 老年 + 不规则的块状阴影。


浸润性肺结核 = 肺尖部(锁骨上下区)斑片状、云雾状阴影。


肺炎 = 斑片状阴影位于肺尖以外的肺野。


注意:


①胸腔积液——少量积液表现为肋膈角变钝;中量积液表现为外高内低弧形向上的积液影。大量积液表现为大片肺野致密阴影+纵隔向健侧移位。


②中央型肺癌——主要表现为肺门肿块影,也可有远段肺叶的肺不张。


(2)心脏:观察心脏时,主要看心脏的外形是否正常。


心脏增大的诊断公式:


梨形心(二尖瓣型) = 左心房增大→多见于二尖瓣狭窄。


靴形心(主动脉型) = 左心室扩大→多见于主动脉瓣关闭不全。


普大型心(三角形烧瓶状) = 心界向两侧扩大→多见于心包积液。



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