临床病例丨 LAM应答不佳患者换用TDF的临床案例分析

2017年06月13日 14:00 广生堂药业

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导读

自从2014年替诺福韦开始进入中国，慢乙肝治疗多了一个更优的选择，各国的指南也将替诺福韦作为初治患者优选的一线治疗药物，使得广大患者可以获得最佳的治疗方案，延缓了疾病的进展。

当然相信大家对经治患者的治疗选择也是相当的关注，因此小编为大家收集了一篇LAM应答不佳患者换用TDF的临床病例供大家参考。

病史

一般资料：男性，54岁，个体经营，已婚。主诉：主因“乏力、纳差2年余”门诊治疗。

现病史：患者2011年7月，因“乏力、纳差”就诊于山东省中医院，行乙肝五项、生化、腹部B超等检查，结果提示：ALT 60U/L，HBsAg阳性，血糖10.57mmol/L。诊断为慢性乙型肝炎，给予中药及胰岛素治疗。病情无明显缓解。2012年11月HBV DNA为2.74×107copies/ml，加用拉米夫定治疗。2013年5月复查， HBV DNA降至8.75×103copies/ml。 2013年9月 HBV DNA 升至1.92×108 copies/ml，为进一步治疗来院。既往史：无。家族史：无。

实验室检查：生化：ALT 70U/L；血糖8.8mmol/L；磷0.74mmol/L；BUN 8.8；CR 94；病毒学：HBV DNA 2.13×107copies/ml；血清学：HBsAg 11073.36 IU/ml（阳性），HBeAg 442.445 S/CO（阳性），Anti-HBeAg 19.38（阴性），乙肝核心抗体 10.60（阳性）。辅助检查：腹部B超提示肝硬化。体格检查：慢性肝病面容，未见肝掌及蜘蛛痣，皮肤巩膜无黄染；心肺查体未见异常；腹平软，无压痛反跳痛，肝、脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。诊断：e抗原阳性慢性乙型肝炎、代偿期肝硬化、2型糖尿病

治疗路线

绿皮患者HBV DNA变化图

检测下限：1000copies/mL

绿皮血清学变化

绿皮安全性

肾功能：治疗期间肌酐正常，eGFR在2016年3月18日复查显示 73.49，未调整剂量继续观察；2016年8月26日复查 eGFR 97.07，恢复正常范围。

血磷：基线血磷0.74mmol/L ，TDF治疗期间血磷在0.66～0.93mmol/L波动，属于轻度低磷，建议定期监测，服用含磷食物。

绿皮诊断过程中的合理性

HBeAg阳性慢乙肝：血清HBsAg阳性，HBeAg阳性，HBV DNA阳性，ALT持续或反复异常或肝组织学检查有肝炎病变。

HBV相关肝硬化临床诊断必备条件包括：(1)组织学或临床提示存在肝硬化的证据；(2)病因学明确的HBV感染证据。通过病史或相应的检查予以明确或排除其他常见引起肝硬化的病因如HCV感染、酒精和药物。

- 病例分析/讨论 -

绿皮治疗方案的科学性

方案一：ETV 序贯治疗方案

LAM与ETV有交叉耐药位点，耐药风险大。

S：敏感；I：中度敏感/敏感性降低；R：耐药

LAM经治失败患者ETV序贯治疗显著增加耐药发生率：LAM耐药患者换用1mg ETV治疗，耐药率逐年增加，6年累计耐药率达57%。

ETVr：恩替卡韦耐药；LAMr：拉米夫定耐药

方案二 Add-on ADV挽救治疗方案

LAM耐药后LAM+ADV比换用ETV病毒学应答率高且耐药发生率低。

一项多中心、前瞻性、随机研究，入选219例LAM耐药患者，随机分为两组，ADV+LAM组(n=110)和ETV1.0mg组(n=109)。基线HBV DNA水平分别为7.05 ± 1.07和6.90 ± 1.04 log IU/ml。治疗24个月。评估病毒学疗效. ITT分析：209例（LAM+ADV:n=110；ETV:n=109）;PP分析：180例（两组各90例）。

方案三：TDF治疗LAM经治或耐药CHB患者的数据

121研究评估了TDF治疗LAM耐药患者的疗效和安全性。该项研究为前瞻性、随机、双盲、多中心的240周研究，入选280例LAM耐药CHB患者（HBV DNA ≥3 log10 IU/ml)，随机分为TDF组（n=141）和FTC/TDF组（n=139）。研究主要终点为 96周达到HBV DNA<69 IU/ml（400拷贝/ml）的患者比例。基线时，48%患者是HBeAg阳性，平均HBV DNA为5.70 log10 IU/mL. 基因型分布：22% A, 14% B, 19%C, 及45% D。拉米夫定平均治疗3.8年。