店员经典培训教材：慢性咳嗽
作者：杨文杰
天津市第一中心医院感染科主任
咳嗽是内科患者最常见的症状。据统计，在美国因咳嗽就诊的患者在所有症状中排第5位，每年治疗费用超过10亿美元。在国内专科门诊慢性咳嗽患者占了至少1/3。咳嗽病因涉及呼吸系统、消化系统、心血管系统以及耳鼻咽喉科等多种疾病。发病短于3周的咳嗽多见于呼吸道感染性疾病、异物吸入等。而超过8周的咳嗽称为慢性咳嗽，就诊时首先要排除吸烟、降压药（血管紧张素转换酶抑制剂ACEI）所致咳嗽。
慢性咳嗽病因较多，通常根据胸部x线检查有无异常可分为两类：一类为X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管扩张、肺纤维化、支气管肺癌等，这一类慢性咳嗽诊断相对比较容易；另一类是x线胸片无明显异常，以咳嗽为主要或唯一症状者，即通常所说的慢性咳嗽，涉及多器官系统疾病，诊断复杂，有时确诊比较困难。
仔细询问病史，确定病因
尽管咳嗽病因较多，大部分经病史问诊、查体即可重点锁定几类疾病，再经相关的检查和化验最终得到确诊。病人就诊时应向医生详细叙述咳嗽的诱发或加重因素、持续时间、时相、性质、体位及饮食的影响、伴随症状、从事的职业、有无吸烟史或环境暴露史、服用某种特定的降压药物或其他药物史等等，对帮助医生做出正确诊断有非常重要的价值。
如持续时间超过8周的慢性干咳主要见于非感染性咳嗽，有痰的湿咳则以感染多见，特别是痰量较多的咳脓性痰。每年冬、春季发作的咳嗽、咳白色黏液痰多为慢性支气管炎；痰中带血或咯血者应警惕结核、支气管扩张和肺癌的可能。夜间和闻到刺激性气味后诱发的咳嗽，同时有过敏性疾既往史或家族史者应确诊是否为咳嗽变异性哮喘。如单声咳嗽伴随有鼻塞、流涕、喷嚏、咽后黏液附着感，或食物反流入口腔、口腔溢酸、腹胀、胸骨后烧灼感、进食后加重的咳嗽，同时频繁清嗓动作等，应首先考虑鼻或鼻窦炎、反流性食管炎引起的上气道咳嗽综合征。医生根据这些不同的特征进行针对性的检查。因而一定向医生毫不隐瞒的详细说明病史。
系统检查明确诊断
初次就诊的咳嗽病人，一定要首先接受胸部x检查，和其他常规化验检查；然后再根据各自不同的特点有选择性的化验和检查。x线胸片无明显异常的慢性咳嗽在我国多见于变应性咳嗽、嗜酸细胞支气管炎和咳嗽变异性哮喘，发生率占50%以上，因此肺功能检查、支气管激发试、血常规、诱导痰嗜酸粒细胞计数，以及过敏原检测都是这类慢性咳嗽的“一线”检查；鼻部症状为主时查鼻窦CT；但一些检查成本高、耗时长、诊断阳性率不是特别高时，可以根据临床症状进行诊断性治疗，一旦有效可以佐证原有诊断。
支气管镜检查仅在常规检查未明确病因或针对常见病因治疗无效时才考虑，支气管镜检查可用于诊断或排除气道腔内病变导致的咳嗽病因，如支气管肺癌、异物、支气管结核、以及其他少见病如淀粉样变、复发性多软骨炎等。辣椒素咳嗽激发试验用于评价咳嗽的敏感性、止咳药物的疗效，特异性与可重复性均较好，但我市各家医院目前少有开展。有学者研究发现可逆性咳嗽高敏感性见于感冒后咳嗽、血管紧张素转化酶抑制剂引起的咳嗽、咳嗽变异性哮喘及嗜酸细胞性支气管炎, 持续性咳嗽高敏感性则主要见于反流性食管炎、鼻炎、变应性咳嗽等。
还有一部分虽然进行了全面检查、治疗之后，仍无法明确病因的慢性咳嗽。又称为特发性咳嗽，近年称为“咳嗽高敏综合征”，多见于中年女性，上呼吸道感染后诱发，对油烟、灰尘、异味及冷空气敏感，讲话及紧张亦会诱发咳嗽，需要用神经调节因子类药物如加巴喷丁治疗。
慢咳切勿盲目用药
我国关于慢性咳嗽的治疗指南建议，综合分析病史、体格检查和相关的化验检查，推测可能的病因并进行相应的治疗是目前常用的方法。以临床特征和患病率为导向的阶梯性、序贯性治疗策略，即优先考虑常见、治疗简单和见效快的病因，最后考虑少见、疗程长和起效慢的病因。边诊断边治疗的方案，适用于疾病特征不够典型或多种病因同时存在的情况。目前，根据临床特征将慢性咳嗽分为激素敏感性咳嗽（包括咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞支气管炎及变应性咳嗽）、上气道咳嗽综合征和胃食管反流进行经验治疗，有利于减少经验治疗的盲目性，提高经验治疗的成功率。切忌盲目自行用药，以免贻误病情。
由慢性咳嗽常见的病因可知，绝大部分慢性咳嗽与感染无关，抗菌素不但治疗无效，反而会出现各种不良反应，据统计，药物不良反应中抗菌素引起者占80%，轻者常被忽略，重者会危及生命。
来源：今晚网、天津市第一中心医院微信公众号（责编魏国新、编辑孙颖）
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