【医保政策】郑州市城乡居民医疗保险补偿方案摘要（2017年版）
基金补偿范围
基金只能用于城乡居民参保人员的医疗费用补偿。下列费用不纳入基金支付范围：
1、应当由公共卫生负担的；
2、应当从工伤保险基金中支付的；
3、应当由第三人负担的；
4、在境外就医的。
住院补偿标准
１、起付标准、报销比例和封顶线。合理引导病人到基层医疗机构就医，切实减轻大病患者医疗费用负担，对住院医疗费用实行分级分段补偿，大病补偿实行分级分段补偿，城乡居民医保基金住院医疗费年度最高支付限额15万元。
具体补偿标准如下：（表格）
医疗机构级别 |
起付标准（元） |
报销比例 |
乡级（社区卫生服务机构） |
300 |
300-1000元75%；1000元以上85% |
一类定点医疗机构 |
600 |
600-3000元65%；3000元以上75% |
二类定点医疗机构 |
1000 |
1000-5000元60%；5000元以上70% |
三类定点医疗机构 |
1500 |
1500-8000元55%；8000元以上65% |
门诊慢性病（27种）：1、恶性肿瘤；2、异体器官移植；3、造血干细胞移植；4、伴严重并发症的糖尿病；５、肝硬化（肝硬化失代偿期）；６、精神分裂症；７、系统性红斑狼疮；８、强直性脊柱炎；９、帕金森氏病；１０、急性脑血管病后遗症；１１、冠状动脉粥样硬化型心脏病（非隐匿型者）；１２、高血压病（伴靶器官损害）；１３、类风湿性关节炎；１４、慢性支气管炎肺气肿；１５、慢性肺源性心脏病；１６、结核病；１７、肺间质纤维化；１８、慢性心力衰竭；１９、慢性丙型肝炎；２０、骨髓增生异常综合症；２１、视网膜静脉阻塞；２２、高脂血症；２３、前列腺增生（中、重度）；２４、血管性痴呆；２５、肾病综合征；２６、抑郁症（中、重度）；２７、炎症性肠病（慢性溃疡性结肠炎、克罗恩病）。 | ||
１４周岁以下（含１４周岁）参保居民起付标准减半；其他参保居民年度内在二类以上（含二类）定点医疗机构第二次及以后住院，起付标准减半。
２、参保居民转诊至省内经县及县以上城乡居民管理部门确定的定点医疗机构住院治疗的，均可享受到城乡居民补偿。按照医疗机构级别，分别执行省、市、县、乡级定点医疗机构统一的补偿标准。
３、新生儿出生当年可享受城乡居民医保待遇。新生儿自出生之日起３个月内应及时办理城乡居民医保参保手续，并按时足额缴纳出生次年的城乡居民医保费。
４、参保居民住院分娩，符合计划生育政策规定的享受生育医疗补助。补助标准为：顺产７００元；剖宫产１６００元。实行住院总费用低于定额标准的据实结算，超过定额标准的按定额标准支付。
５、参保居民在一个保险年度内发生的住院医疗费用，经城乡居民医保基金按规定支付后，个人累计负担的合规医疗费用超过一定额度以上的部分，由城乡居民大病保险、困难群众大病补充保险资金按规定支付。城乡居民大病保险、困难群众大病补充保险管理办法按省有关规定执行。
荥阳市中医院医保科
