【医药达沃思】深水区医改三明最厉害？不一定，看看天津的再说吧

天津正酝酿暴风骤雨般的医改，请看涉及医药方面的内容，可谓刀刀见血--

全市医疗费用增幅控制在9%以内（国家卫计委的规定是10%，天津更严厉）；

实行一个部门统筹管理药品耗材的采购、价格谈判和医保支付（学习福建医保办模式，多项职能合一）；

取消一次性医用耗材3%的加成。对接综合、康复类全国医疗服务价格项目规范（取消耗材加成的步伐开始了）；

开展专项清理整治，禁止公立医院变相内设营利性药店（别总想着处方外流、院外销售，漏洞总会补上）；

加强药品和高值医用耗材的采购和使用监管，制定加强医疗卫生机构合理用药文件，开展药品使用排名，列出高价药、辅助营养药品清单（定向打击高价、辅助营养药品，排名+清单管理，枪打出头鸟）；

淘汰1/3的配送商（中小型商业危矣）。

8月2日，天津市人社局发布深化医药卫生体制综合改革重点工作任务。将统筹做好药品耗材集中采购和医保支付工作，探索实行一个部门统筹管理药品和耗材的集中采购、价格谈判和医保支付工作，并实现工作有序衔接和平稳过渡。

探索建立医保支付标准与全国最低价联动机制。通过竞争提高配送企业集中度，2017年配送企业减少三分之一，有效降低配送成本。

由此看，福建多项职能合一的“医保办”模式继续向全国延伸，天津如果将此模式落地后，医保支付方对药品采购的渗透程度加大，医保支付标准与全国最低价挂钩后，将进一步削弱药品的处方行为和用药选择。

此外，文件明确将通过竞争在2017年内减少三分之一的配送商，这一硬指标如果落实的话，天津的商业公司将迎来大洗牌，加快提高集中度的进程，中小商业公司被边缘化甚至被淘汰的风险成倍加大。福建实施两票制后，正是通过类似的手段，商业流通公司由198家锐减到不到70家，全省遴选10家药品配送公司。而这10家公司，前5家占据了近9成的市场份额。

看看福建，想想天津吧！之前谁说三明模式是孤岛效应难以推广复制来着？

天津今年将着力推进分级诊疗、现代医院管理、全民医保、药品供应保障、综合监管五项制度建设，统筹推进相关领域改革，推进医疗、医保、医药三医联动，打造健康城市。以下是文件重点内容：

（一）推进家庭医生签约服务。实行家庭医生团队签约服务，根据服务半径和服务人口，合理划分团队责任区域，科学制定服务内容、工作任务和制度规范。

加强以全科医生为核心的签约服务团队建设，落实国家和本市关于医师执业注册管理相关政策，引导二级及以上医院在职医师和退休医师依托基层医疗卫生机构提供签约服务。

通过采取全程健康管理服务、预约优先门诊、上级医院优先预约转诊、慢性病药品长处方以及差异化医保报销等措施，吸引居民主动签约。

签约服务费标准为每年度每人120元，由基本公共卫生服务经费、基本医疗保险基金和签约居民个人平均分担，鼓励有条件的区在财力允许的情况下对个人负担部分给予适当补助。

2017年，签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群覆盖率达到60%以上。（市卫生计生委牵头，市人力社保局、市财政局、市发展改革委按职责分工负责）

（二）推进医疗联合体建设。按照我市医联体建设和发展实施方案，建立规范的双向转诊机制。二级及以上公立医院和政府办基层医疗卫生机构全部参与医联体。建立促进优质资源上下贯通的考核和激励机制。

各区卫生计生行政部门统筹协调区内三级、二级和基层医疗卫生机构组建区域医联体，鼓励三级专科医院发挥技术优势组建专科医联体。医联体内的上级医疗卫生机构承担对基层的会诊、巡诊、质控、带教等任务，医学检验、医学影像、病理诊断及消毒供应等资源向基层和慢性病医疗卫生机构开放。

明显提高二级及以上公立医院门诊中基层预约转诊占比，并优先提供接诊、检查、安排住院服务，鼓励对病情平稳且符合条件的患者转诊至下级医院。建立和完善远程医疗平台。2017年实现40%的糖尿病、高血压患者到基层就诊。

（三）推进医疗服务价格改革。公布医疗服务项目政府定价范围和审批程序，加快新增医疗服务项目价格审批。逐步缩小政府定价范围，对公立医院提供的特需医疗服务和市场竞争比较充分、个性化需求比较强的医疗服务项目，实行市场调节价，由医院自主制定价格。

按照《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》进行综合、康复类医疗服务价格项目对接，逐步建立项目编码名称统一、服务内容标准明确、体现技术劳务价值、限制项目耗材费用、严格除外收费内容的医疗服务价格项目管理框架。

取消一次性医用耗材3%的加成，继续探索按病种收费和付费相结合的定价方式改革。

（四）健全财政补偿机制。按照完善我市公立医院综合改革政府投入政策的实施意见，全面落实各级政府对符合区域卫生规划的公立医院基本建设投资、大型设备购置经费、重点学科发展经费、人才培养经费、信息化建设经费、符合国家规定的离退休人员经费以及承担公共卫生任务和紧急救治、支边、支农等公共服务补助经费等的投入责任。严控公立医院新增债务。

对公立医院2016年6月底以前形成的长期债务进行摸底、审核和锁定，制定公立医院债务化解方案，符合规定且经政府有关部门认定的，多渠道分年逐步化解。

对公立医院取消药品加成所减少收入的85%至95%的部分，给予过渡性补助。公立医院财政补偿资金由同级财政解决。

（五）管控医疗费用不合理增长。加大公立医院医疗费用控制力度。规范医疗卫生机构处方点评工作，加强药品和高值医用耗材的采购和使用监管，二级及以上医院建立动态监测和超常预警系统，对价格高、用量大、非治疗辅助性药品建立重点监控目录。

出台高血压、糖尿病处方审核标准。开展专项清理整治，禁止公立医院变相内设营利性药店（中药饮片除外）。加快推动落实京津冀区域检验结果互认。

2017年公立医院药占比总体降至30%（不含中药饮片），百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料降至20元以下。

逐一确定并下达各区和市属公立医院控费指标，对费用控制情况进行监测、公示，并将完成情况纳入绩效考核。2017年，全市医疗费用增幅控制在9%以内。

（六）同步推进公立中医医院综合改革。探索中医诊疗模式创新。在中医药研究院附属医院、中医一附院、武清区中医医院进行中医诊疗模式创新试点。实施“十三五”基层中医药服务能力提升行动计划，丰富服务内容，推广中医非药物疗法和适宜技术，提升中医特色诊疗和综合服务能力。

推进中医药健康促进工程，提升中医治未病服务能力，2017年，全市二级及以上中医医院均建立“治未病”科，65岁以上老年人和0—36个月儿童中医药健康管理覆盖率达到40%以上。

（七）巩固完善医疗保险制度。加大基本医保扩面力度，2017年参保率稳定在95%以上。全面实行职工医保个人账户注资、门诊额度跨年度结转到住院、有条件降低门诊门槛线等惠民措施。

财政对居民医保人均参保补助提高至800元，提高居民医保二、三级医院住院报销比例5个百分点。建立重特大疾病保障制度，对重特大疾病、罕见病患者实施精准保障、托底保障。全面推进异地就医住院费用联网结算。

（八）深化医保付费方式改革。全面实施医保基金总额管理制度，实行预算总量控制、结余全部留用、超支有限分担管理。加快推进110个住院病种的按病种付费工作，逐步扩大试点病种和医疗卫生机构范围。

支持日间手术和日间化疗。积极扩大糖尿病按人头付费试点医院范围，开展肾透析、血友病等其他门诊特定病种按人头付费试点以及按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点。

（九）统筹做好药品耗材集中采购和医保支付工作。探索实行一个部门统筹管理药品和耗材的集中采购、价格谈判和医保支付工作，并实现工作有序衔接和平稳过渡。

推进本市医保药品目录与国家医保药品目录对接，探索建立医保支付标准与全国最低价联动机制，进一步减轻参保人员医疗费用负担、降低医疗成本。

（十）完善规范药品和耗材供应保障和流通机制。全面推行药品采购从生产企业到流通企业、从流通企业到医疗卫生机构各开一次发票的“两票制”，探索医疗卫生机构与生产企业直接结算药品和耗材货款、生产企业与配送企业结算配送费用的“一票制”，压缩中间环节，降低虚高价格。

通过竞争提高配送企业集中度，2017年配送企业减少三分之一，有效降低配送成本。建立生产、配送企业约谈制度，提高药品配送管理水平和服务效能，完善短缺药品配送管理，保证基层药品配送到位。

建立短缺药品动态监测和超常预警机制，重点解决好低价紧缺药、急抢救药和儿童用药的供应问题。

探索建立药品信息可追溯、可监管机制，对供需双方在市场化平台上的交易行为进行监管，做到交易信息全程可追溯。

（十一）推进京津冀医药卫生协同发展。主动承接首都医疗卫生资源疏解，推进中国医学科学院天津分院建设。继续推进京津冀医疗卫生机构医学检验结果互认和医学影像资料共享工作，进一步扩大互认范围。

建立京津冀短缺药品通报制度、应急储备资源共享机制。积极推动京津冀医保在政策制定、经办管理、异地就医结算、定点资格互认、药品管理、监督检查等方面的深度合作与交流。

探索京津冀区域内药品和医用耗材联合采购机制。协同开展京津冀医疗卫生机构、医师和护士电子证照试点工作。

（来源：医药云端工作  作者：点苍鹤  本公众号欢迎原创文章投稿，投稿邮箱：285440969@qq.com）