慢性肾脏病一体化管理策略

CKD流行病学严峻，“管理之战”一触即发

    慢性肾脏病（CKD）是我国常见的慢性病之一，2016年度全球有254，6700人死于慢性肾脏病，其防控迫在眉睫。我国CKD总患病率为10.8%，预计有1.195亿CKD患者，ESRD患病人群预估为100-180万。CKD起病隐匿，我国CKD知晓率不超过20%，部分患者在就医时已进入尿毒症。

图1 我国透析患者登记情况

CKD死亡率高、知晓率低、医疗开支巨大，已经成为继心脑血管疾病、糖尿病、肿瘤之后，又一个严重威胁人类健康的疾病。加强CKD管理能够降低CKD发生，延缓CKD进展，改善CKD预后，于国契合国家慢病防控战略，于家减轻患者社会家庭负担。

图2 CKD分期（分级）管理

CKD死亡率高、知晓率低、医疗开支巨大，已经成为继心脑血管疾病、糖尿病、肿瘤之后，又一个严重威胁人类健康的疾病。加强CKD管理能够降低CKD发生，延缓CKD进展，改善CKD预后，于国契合国家慢病防控战略，于家减轻患者社会家庭负担。

一级预防，打好“科普战”

CKD的危险因素包括糖尿病、高血压、老年等。我国糖尿病患病人数高达1.139亿，其患病率不断攀升。研究显示，糖尿病已成为城市居民导致CKD的首要病因。我国住院患者中，糖尿病相关肾脏损伤占比高于肾小球肾炎（1.10% vs 0.75%）；我国一般人群中，糖尿病相关肾脏损伤占比高于肾小球肾炎（1.23% vs 0.91%）。（具体可查看：我国慢性肾脏病的流行趋势已经变了？）

高血压与肾脏病关系密切，经典理论认为高血压既是CKD的始动因素，又是CKD的进展因素，还是CKD患者CVD事件的高危因素。

老年人是慢性肾脏病的高危人群，并且老年人已成为新透析的主要人群，因此老年人是中国今后CKD防治的重点。2014年第九个世界肾脏日主题定为“防治老年慢性肾脏病”，号召人们关注老年人健康，关注老年人肾脏。研究显示老年人肾脏病患病风险增加，年龄每增长10岁，肾功能下降患病风险增加74%；年龄每增长10岁，白蛋白尿的患病风险增加8%。

CKD的常用筛查指标包括尿检和eGFR等。尿常规检查是最常用的肾功能反映指标，肾功能测定是CKD分期的依据。科普是CKD一级预防主要手段，开展世界肾脏日、科普进社区等科普活动有助于广大群众及时了解预防肾病知识的信息，对我国CKD的一级预防起到必不可少的推动作用。

CKD1期防微杜渐，打好“逆袭战”

    CKD的进展因素包括蛋白尿、高血压、急性肾损伤等，蛋白尿是早期肾脏损伤“金”指标。研究显示蛋白尿是肾脏和ESRD终点的独立危险因素，尿常规、24小时尿蛋白、尿微量白蛋白尿肌酐比值等指标能够有力监控并评价患者蛋白尿情况。

图3 蛋白尿的药物控制手段

    珍贵中药冬虫夏草可发挥出很多的作用。①补充必需氨基酸：冬虫夏草及其制剂含有十余种氨基酸，通过补充慢性肾功能不全病人所缺乏的氨基酸，促使蛋白质的合成，减轻氮质潴留，从而达到治疗作用。②调节钙磷代谢：有效地控制高磷血症是延缓肾功能恶化的重要措施之一。冬虫夏草具有升高血钙、降低血磷的作用，使钙磷代谢恢复正常。③补充微量元素：慢性肾功能不全患者体内微量元素如锌、铬、锰等明显低于常人。冬虫夏草含有15种微量元素。④影响蛋白代谢：尿毒症毒素对蛋白质代谢有抑制作用，冬虫夏草能降低慢性肾衰竭患者血清内中分子物质水平，且能使尿素氮水平明显下降。⑤调节免疫功能。

    天然冬虫夏草价格昂贵，长期服用会带来经济压力，一些冬虫夏草制品将是更有性价比的选择。比如冬虫夏草发酵菌粉制剂百令片，替代天然冬虫夏草，减轻患者经济负担；百令片是从青海玉树的天然冬虫夏草中分离获得菌种，菌种纯正，成份一致，化学组份及DNA图谱与天然冬虫夏草一致性达到97%以上；低温深层发酵工艺确保品质稳定如一。

高血压是CKD进展为ESRD重要危险因素之一，血压越高，进入ESRD风险越大。随着高血压治疗指南不断更新，CKD患者高血压管理策略也应恰当选择。

2012KDIGO-CKD高血压治疗指南指出，降压治疗强调生活方式的调整（BMI20-25、低盐饮食、体质锻炼）。无白蛋白尿CKD患者降压目标为≤140/90 mmHg；白蛋白尿CKD患者，靶目标为≤130/80 mmHg；建议ACEI或ARB为首选降压药物。

2013ESH/ESC欧洲高血压指南指出，应注重高血压患者肾损伤相关指标监测，生活方式干预同时启动药物治疗。RAAS阻滞剂是首选降压药物，血压达标常需联合用药；SBP降至<140 mmHg，出现明显蛋白尿，考虑SBP降至<130 mmHg。

2014JNC8美国高血压指南建议高血压患者治疗时机为SBP≥140 mmHg或DBP≥90 mmHg，目标值SBP<140 mmHg和DBP<90 mmHg。用药起始应用ACEI或ARB，或与其他药物联用。

图4 高血压是CKD的进展因素

CKD2-4期延缓进展，打好“坚守战”

CKD可引起贫血、CKD-MBD、感染、酸中毒等多种并发症。肾性贫血是CKD的常见并发症，贫血发生率随CKD进展而增多，贫血影响CKD患者预后生存。

    KDIGO指南肾性贫血标准定义为：男性：Hob<130 g/L；女性：Hob<120 g/L（未分级）。指南建议CKD贫血患者的初始治疗可口服或静脉铁剂。给予铁剂治疗时，需根据个体情况权衡避免或减少输血、ESA治疗和改善贫血相关症状的潜在优势和危害风险（未分级）。对于Hob≥100 g/L的成人非透析患者，不建议开始ESA治疗（2D）；部分患者Hob＞100g/L时开始ESA治疗能改善其生活质量，所以需个体化治疗（未分级）；不建议应用ESA治疗维持血红蛋白＞115 g/L（2C）；所有ESA治疗患者，不建议刻意应用ESA将血红蛋白升高至130 g/L（1A）。肾性贫血患者应尽量避免输血，紧急情况除外。

图5 肾性贫血的检测频率

CKD患者GFR下降，钙磷代谢异常、SHPT逐渐加重，CKD-MBD是CKD最常见并发症之一。高磷血症能够加速CKD进展，同时钙紊乱增加CKD患者死亡风险，SHPT与透析患者预后相关。CKD-MBD应采取“3D”治疗原则，即低磷饮食（Diet）、充分透析（Dialysis）和磷结合剂（Drug）。

低磷饮食方面应限制饮食中磷摄入（800-1000 mg/d）。KDIGO 2016指南建议CKD3-5D期患者通过限制磷的饮食摄入或同时联用其他治疗来治疗高磷血症；CKD 5D期患者血磷超过目标值，建议限制饮食磷摄入（800-1000 mg/d），选择磷吸收率低、磷/蛋白质比值低的食物，限制摄入含有大量磷酸盐添加剂的食物。

充分透析方面可适当增加透析频率与透析时间。KDIGO 2016指南建议CKD 5D期患者使用钙离子浓度为1.25-1.50 mmol/L之间的透析液，可以增加透析的频率和透析时间，以更有效地清除血磷。

图6 CKD-MBD特征

    常规透析不足以保持血磷平衡，血液透析患者需常规使用磷结合剂。KDIGO 2016指南建议CKD3a-5D期患者血磷进行性或持续性升高的患者需降磷治疗，接受降磷治疗时应限制含钙磷结合剂剂量，为预防钙负荷超标，建议从含钙磷结合剂中摄入元素钙不超过1500 mg/天，饮食及含钙磷结合剂总摄入钙＜2000 mg/天。

图7 血液透析患者磷代谢

对于尚未透析的患者，应参考病因、病理、进展速度，估计CKD预后。重视加强CKD4期患者的宣教，从心理和生理两方面做好CKD4期患者的透析前准备。

    关于动静脉内瘘的建立时机，K/DOQI指南建议评估1年内需RRT/sCr≥4 mg/dl，eGFR＜25 ml/min则可建立动静脉内瘘。中国血液透析用血管通路专家共识建议以下患者均需建立动静脉内瘘：尿毒症症状明显，支持治疗难以控制；根据病情进展，预计在半年内需RRT；非糖尿病患者sCr≥6 mg/dl或eGFR＜15 ml/min，无论有无症状；糖尿病患者sCr≥4 mg/dl或eGFR＜25 ml/min，无论有无症状。动静脉内瘘为血液透析首选，可避免导管相关不良并发症。

图8 CKD患者预后评估

CKD 5期适时替代，打好“攻坚战”

医护人员应综合评估患者肾功能化验指标、电解质酸碱紊乱情况、尿毒症症状，决定CKD替代治疗时机，eGFR=10 ml/min是最常见的透析时机“分水岭”。有前瞻性观察研究显示，透析时机提早能改善血透患者预后，由此透析开始时eGFR>10 ml/min的患者比例逐渐增高。“早”期透析在欧洲同样兴起，欧洲ESRD患者进入透析时GFR由7.9增至8.6 ml/min（MDRD公式计算）。

IDEAL研究为首个比较透析时机对患者预后影响的随机对照前瞻试验，将GFR在10-15 ml/min的CKD5期未透析患者828例分为计划早透（10-14 ml/min）组和计划晚透（5-7 ml/min）组。早透组18.6%（75例）透析时eGFR<10 ml/min，较预期10-14 ml/min延迟；晚透组75.9%（322例）透析时eGFR>7 ml/min，较预期5-7 ml/min提前。早透组在1.80月后进入透析，晚透组在7.40月后进入透析，结果显示两组患者死亡终点比较无差异，同时早透组治疗花费更高，满意度更低。由此可见早透组不具备较好的成本效益。

回顾IDEAL研究的分组，透析时机选择中具有“症状导向”，即是否延迟或提早透析，由医师判断患者临床表现并决定。若患者出现高钾、严重代谢性酸中毒、急性左心衰等表现，则经过客观指标和医师主观判断是否需要紧急透析。患者症状常与eGFR下降相匹配，但绝非完全一致。现有循证证据指出，eGFR<10ml/min或更低的症状轻患者透析甚至可能有害。现有临床实践和指南均推荐eGFR>15ml/min合并严重尿毒症症状者可提前透析。

对于症状轻患者，可以指导患者了解并选择透析方式，适时建立透析血管通路，避免中心静脉临时导管留置，帮助患者进行有计划透析。同时还需完善ESRD患者的随访，减少各种原因所致的急诊透析。

图9 肾脏替代治疗时机的选择

血液透析、腹膜透析与肾移植各有利弊，应根据患者年龄、合并症和个体需求，酌情选择。老年、小儿优选腹透，糖尿病、多囊肾优选血透，残肾功能较好优选腹透。透析方式不必从一而终，血管通路无法再建立的血透患者可选择腹透，腹膜功能衰退的腹透患者也可转为血透。肾移植并非一劳永逸，病情稳定的透析患者可等待肾源，择期移植；也有部分移植患者因急、慢性排斥反映转为透析。

小结

如今CKD已成为危害健康的公共卫生问题，加强CKD管理已迫在眉睫。对于正常人群需“从源截流”，加强CKD的科普，降低CKD发生；对于早期患者需“细水长流”，防治CKD并发症，延缓CKD进展；对于晚期患者需“从谏如流”，选择替代的模式，提升生活质量。只有打好以上“四大战役”，才能真正实现CKD患者的精准诊治和一体化管理。（本文源于医脉通肾内频道）