观点丨悲剧事件让我们思考：多模式分娩镇痛与分娩文化

既然这样，为什么国家还要鼓励并要求“住院分娩”并实施住院分娩补助项目呢？因为分娩是一个过程，在这个过程中，有些能顺利的自然阴道分娩，有些不能，需要阴道助产分娩，有些因胎儿宫内缺氧或母体合并症、并发症或分娩过程中的头盆不称等特殊情况则需要剖宫产，少数甚至会出现生命和健康问题。

分娩的不确定性和社会、家庭对母婴健康的高度关注，可能是“住院分娩”政策落地以及顺利实施这一住院分娩补助重大妇幼公共卫生项目的原因所在，公众也认为住院分娩更安全！

而分娩方式的评估却是依据医学上的一系列因素和进程系统综合评估，如母体疾病、胎儿大小、羊水情况、骨盆情况、产程进展等多种因素动态评估，这里我强调的是动态评估。

那你们会问，生育和分娩选择权应在孕产妇本人手里，还是在丈夫手里，在此，我不做评判。但对于“产妇主动要求剖宫产时，我们该怎么办呢” 这个问题时，我想说中华医学会妇产科学分会产科学组制定的《剖宫产手术的专家共识 (2014)》中已经明确指出剖宫产的相应指征，包括 胎儿窘迫 、头盆不称 、瘢痕子宫 、胎位异常、前置胎盘及前置血管、双胎或多胎妊娠、脐带脱垂、胎盘早剥、孕妇存在严重合并症和并发症、妊娠巨大儿者 、孕妇要求的剖宫产、产道畸形、外阴疾病、生殖道严重的感染性疾病以及妊娠合并肿瘤 。

我们可以理解为仅孕妇个人要求不作为剖宫产的手术指征，临床医师有权拒绝没有明确指征的剖宫产分娩要求，但孕妇的要求应该得到尊重，并提供次选的建议。这也就要求我们产科医护工作者要从产妇的角度出发，根据实际情况为其选择合适的生产方式和减缓产妇痛苦的措施。

传统意义上决定分娩的四要素，产力、产道、胎儿、精神因素，其中的精神因素往往起到了关键作用。 我在日常门诊时常可见一些临近预产期的孕妇对分娩的恐惧、焦虑或不安会加重， 担心发生临产先兆时来不及到医院，因而稍有“风吹草动”就带着一家人赶到医院，甚至在尚未临产，无任何异常的情况下，缠住我们产科医生要求提前住院。原因何在？恐惧存在，知识缺乏，信息纷乱，道听途说太多，孕妈妈们接受到的信息不对称。

因此，我们医院会在“孕妇学校”和孕晚期“助产士门诊”中，为孕妇进行分娩前心理压力的缓解。

分娩是极大的应激负荷事件，产妇不仅有疼痛和生理改变，更有着强烈的精神、情感和心理体验！很多产妇在产房待产时会高声大叫“我不生了”、“给我剖了吧”、“下次再也不怀孩子了”等等。这些都是产妇正常的情感反应！

产程中只要能把子宫收缩疼痛降低到产妇能耐受的范围内，就可以了。目前很多人理解的无痛分娩，即硬膜外镇痛，也就是能够减轻疼痛（不是所有人，因有技术和个体差异）。发达国家“无痛分娩”的比例可以高达80%，而估计中国为10%左右，在边远地区，甚至连1%都不到。“无痛分娩”虽是非常成熟的技术，在中国无法很好推广的主要原因可能与医患双方的接受度、麻醉科医生配置太少、部分地区没有“无痛分娩”的收费项目、收费标准以及科室之间的协作配合等因素有关。 所以最好的减痛方法，是既有效又没有任何副作用还基于有限的人力配置角度，比如国家一直在倡导的非药物减痛支持，如按摩、热敷、水疗、 陪伴等。

随着我国二孩政策的放开，分娩量逐年增加，高危高龄产妇也成比例增加，“降低剖宫产率，促进自然分娩，保障母婴安全”是产科质量的重要衡量指标。目前水中待产、水中分娩、自由体位待产、分娩镇痛等技术与研究已逐步开展，我院水中待产与水中分娩量居全省首位。

当前的“住院分娩”绝非仅是公众理解的以往分娩场地的改变，因为产妇会对失去的熟悉家庭环境感到不安而尚失分娩的自信，渴望分娩时没有陌生感、可以自由走动、可以有陪伴、宫缩痛时可以有人揉腰搓背、失去信心时有人随时鼓励安慰等情感支持，分娩减痛需求以及医疗化分娩也催生了导乐这个分娩模式，也就是由分娩经验的女性给予另一个女性的产时支持！

本文作者是四川省妇幼保健院母婴健康中心主任  蒲杰