肺血栓栓塞症的诊断与治疗

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深静脉血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）后出现血栓脱落，血栓阻塞肺动脉或其分支，导致肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE），统称静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）。现结合文献和我们的临床经验就PTE的诊治及其相关问题谈几点看法。  

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一、如何及时诊断PTE？365医学网 转载请注明
　　众所周知，PTE发生后肺动脉血管阻塞，血流减少，可导致不同程度的血流动力学和呼吸功能改变。轻者可无任何症状，重者因肺血管阻力突然增加，出现肺动脉压升高、心输出量下降，严重时使冠状动脉或脑供血不足，发生猝死。在临床上出现典型呼吸困难、胸痛、咳嗽三联征状。PTE往往表现多样，症状轻重不一，缺乏特异性，有的患者甚至以晕厥为特征就诊。国外指南和国内专家共识提出了临床诊断评价评分表（见表1）和诊断流程（表2），为临床及时准确的判断和诊断PTE提供了思维帮助，但临床实践中，临床评估、采用简单的常规X线胸片、心电图和实验室检测作为诊断依据是不可靠的。薄层多探头螺旋CT大大提高了肺动脉主干及分支动脉异常的敏感性，已被证明在诊断急性PTE上有96％的敏感性和98％的特异性。我们临床经验快速诊断PTE的手段是肺动脉CTA加D-二聚体的实验室检查。

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    肺动脉造影虽被誉为诊断PTE的金标准，但为有创检查，因此在国内薄层CT有着广泛占有率和普及率，选择的可行性远大于DSA肺动脉造影。磁共振肺动脉造影及放射核素与肺通气/灌注扫描的使用也远不及薄层CT的快速便捷。365医学网 转载请注明
表1 临床诊断评价评分表365医学网 转载请注明

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表2 肺栓塞诊断流程365医学网 转载请注明

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二、PTE诊断一旦明确，危险分层决定治疗策略

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　　对于PTE，抗凝是基本治疗，没有抗凝禁忌证就是抗凝的适应证，是否采取溶栓或导管清除血栓，住院治疗还是门诊治疗，均依赖于急性PTE的危险分层（表3），按危险层级采取不同的治疗方法是基本原则。危险分层主要依据临床表现：是否有低血压或休克（收缩压＜90 mmHg或收缩压下降≥40 mmHg持续15min以上）。根据右心室功能或心肌损伤情况分出高危、中危和低危患者。

    右心室功能不全指：超声心动图显示右室扩张，运动功能减退或压力负荷过大；螺旋CT显示右室扩大；右心导管提示右心压力升高；化验检查B型尿钠肽或N末端前脑利钠肽（NT-proBNP）升高。心肌指标心肌肌钙蛋白T或I呈阳性。当存在休克或低血压时，不必检测右心功能不全/心肌损伤指标，应归为高危患者。除了血流动力学和呼吸支持，溶栓是高危PTE患者治疗的选择。有溶栓禁忌的患者和溶栓治疗未能改善血流动力学的患者，如果外科专业知识和条件允许的情况下，推荐血栓切除术。作为替代手术的选择，在专业技术及条件允许下，经皮导管介入治疗碎栓，同时灌注溶栓药物，有效可行[1]。对于大多数没有休克或低血压血流动力学变化的患者需进一步的危险分层。对这类患者，应使用验证的临床评分来进行危险评估，通常采用肺栓塞严重指数（pulmonary embolism severity index，PESI）或者简化版的肺栓塞严重指数（simplified PESI，sPESI）[1]，见表4，危险分层做出后患者治疗方式和对策也就有了依据。PESIⅠ-Ⅱ级或sPESI=0是低危患者，可以考虑门诊治疗无需住院。

     关于中危患者界定应考虑评估右心室功能（超声心动图或CTA）和心肌肌钙蛋白。基于最近发表的随机临床试验[2]，对中危患者需进一步分层，超声心动图或CT提示右心功能障碍，以及心肌肌钙蛋白阳性的急性PTE患者应归属于中高危患者。采用溶栓治疗可以预防潜在的危及生命的血流动力学失代偿或崩溃，但是这种获益应该与脑出血及非脑部的大出血风险相权衡。溶栓对于中高危PTE患者作为主要的治疗方式不常规推荐，但是当血流动力学失代偿的临床症状出现时应当考虑。如果全身溶栓预期出血风险大时，手术血栓切除术或经皮导管介入治疗应作为一种选择，作为中高危PE患者的补充治疗。血压正常的患者PESI分级≥Ⅲ或sPESI≥1，超声心动图（或CTA）或心肌肌钙蛋白是正常，或两者都为正常，分为中低危组。提示应抗凝，现有的证据不支持溶栓治疗。没有证据建议卧床休息对于这类患者的临床结局有益。因此，此类患者也可在门诊治疗。365医学网 转载请注明
表3 急性肺栓塞的危险分层365医学网 转载请注明

表4 肺栓塞严重指数365医学网 转载请注明

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三、高危PTE患者急性救治应注意的问题365医学网 转载请注明

　　1. 血流动力学和呼吸支持365医学网 转载请注明
　　急性右心室衰竭导致心输出量减少是高危PTE患者的主要死因。所以血流动力学的支持治疗对于右心衰竭和PTE患者是及其重要的。研究表明积极补充血容量不仅对右心功能无用，甚至造成右心压力负荷过大、过度扩张和激活反射机制，激活反射机制可抑制收缩，这些都导致右心功能衰竭[1]。控制液体的输入小于500 ml可使血压正常、心脏指数下降的PTE患者提高心脏指数。低血压者升压药的使用必须考虑。去甲肾上腺素通过正性肌力作用可以改善右心室功能，同时可以通过激动外周血管α-受体和提高收缩压来提高右冠状动脉的灌注。该药物对高血压患者谨慎使用。多巴酚丁胺和或多巴胺也许可用于低心脏指数血压正常的PTE患者。血管扩张剂减轻肺动脉高压和肺血管阻力，但最主要的问题是通过静脉给药后，其对肺血管缺乏特异性[1]。根据小型临床试验[6]，一氧化氮的吸入可改善PE患者的血流动力学和气体交换情况。低氧血症和高碳酸血症在PTE患者很常见，如果是卵圆孔未闭的患者右心房压力超过左心房后可加重低氧血症，低氧血症在给氧后通常会逆转。呼吸极度困难给予呼吸机辅助呼吸支持是必要的，但应当注意其对血流动力学的不利影响。尤其在大面积PTE患者肿胀，机械通气导致的机械性胸内压升高可减少静脉回流和加重右心衰竭；所以呼气末正压应当谨慎使用。应该用低潮气量（约6 ml/kg），使呼气末正压小于30 cm H 2 O[1]。

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　　2. 抗凝药物的使用365医学网 转载请注明
　　高危PTE的抗凝以肠外抗凝为主，静脉注射普通肝素是首选的抗凝方式，低分子肝素对于低血压和休克国际上还没有被推荐。原因在于普通肝素较短的半衰期和对抗凝作用的方便性，并且可以被鱼精蛋白快速逆转。肝素的剂量我们临床经验是0.5 mg/kg作为初始剂量。《急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识》推荐首先给予的负荷剂量2000-5000 IU或按80 IU/kg静脉注射，继之以18 IU/kg/h持续静脉滴注。抗凝必须充分，否则严重影响疗效[3]。365医学网 转载请注明
四、PTE合并特殊情况的处置365医学网 转载请注明

　　1. 近期大手术后溶栓的决策365医学网 转载请注明
　　有文献报道患者近期接受手术后，在术后1周和2周采取溶栓治疗大出血的发生率分别大于50％和20％[ 7]。美国胸科医师学会（American College of Chest Physicians，ACCP）指南将近期手术作为溶栓的相对禁忌证，术后2周出血风险显著降低[8]。因此大手术后出现PTE原则上不考虑溶栓，抗凝治疗非禁忌，最重要的考虑因素是平衡出血和血栓蔓延的风险，在严密观察下也可谨慎实施。

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　　2. 合并颅内占位性病变时的溶栓365医学网 转载请注明
　　颅内有占位性病变同时存在VTE时，脑出血的风险取决于脑肿瘤的类型和部位，临床病理学研究表明，转移性黑色素瘤自发性颅内出血的风险为50％，少突胶质瘤为29.2％，脑膜瘤为2.8％[7]。脑膜瘤则不影响溶栓治疗的决策。365医学网 转载请注明
　　3. 近期发生缺血性脑卒中的溶栓问题365医学网 转载请注明
　　根据ACCP和欧洲心脏病学会ESC指南[1,8]，局部缺血性卒中后3或6个月内是溶栓的禁忌证，但一项研究[9]对卒中后3个月内发生PTE的患者进行溶栓治疗，发现患者颅内出血的发生率并未增加。

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　　4. 脑卒中合并VTE的抗凝治疗365医学网 转载请注明
　　脑卒中合并VTE临床较为常见，有文献报道为1％~10％。PTE是卒中后2~4周最常见的死因[8]。卒中指南建议推迟抗凝治疗，对于房颤合并局部缺血性卒中的患者应在2周后进行抗凝，而对于合并PTE的患者其抗凝治疗意见不统一。英国卒中指南推荐近端DVT或PTE时应予以抗凝[10 ]，而美国心脏协会（American Heart Association，AHA）指南不推荐中至重度卒中患者进行初始抗凝治疗，对于卒中合并PTE患者应评估抗凝出血获益比[11]。有学者认为对所有的缺血性脑卒中合并PTE患者应进行抗凝治疗，且应严密观察，当有缺血性脑卒中转为出血性脑卒中时或其他严重出血时，可考虑推迟抗凝和下腔静脉滤器置入[7]。

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　　5. 孕妇合并PTE的处理365医学网 转载请注明
　　低分子肝素抗凝治疗是孕妇合并 PTE 的首选。已证实非大面积 PTE 患者使用低分子肝素治疗是安全的，同时可有效预防 PTE 复发，且该药不会通过胎盘屏障。妊娠期3个月内华法林可导致胎儿畸形，任何时期应用该药多与胎儿神经系统发育异常有关[7]。近期一篇综述报道，189 例妊娠合并VTE的患者接受溶栓治疗后，严重出血的发生率为 2.6％，无孕产妇死亡[12 ]。围产期溶栓相关性出血风险更大，有报道通过机械破碎、低剂量导管溶栓和手术血栓切除等方法进行治疗[7]。如果预产期前一个月发生 PTE，可置入临时下腔静脉滤器。365医学网 转载请注明
　　6. 下腔静脉滤器的植入365医学网 转载请注明
　　在有抗凝药物绝对禁忌证以及接受足够强度抗凝治疗后仍然复发的急性PE患者可以选择静脉滤器植入术。材料和技术的进步，滤器已由原来的永久性滤器发展为非永久性滤器，包括可回收滤器和临时滤器，无形中扩大了临床应用的指证。尽管没有数据支持近端静脉有漂浮性血栓的患者常规使用滤器；有试验表明接受足够抗凝治疗的PTE患者，无论是否置入滤器，再发率较低（3.2％）[1]；也没有证据支持拟行系统溶栓、外科血栓切除术、肺动脉内膜剥脱术的患者应行滤器置入。因此关于滤器在PTE患者的植入一直饱受争议。PTE重在预防，DVT后血栓会不会脱落、何时脱落、脱落大小均难以评估。中华医学会血管外科学组关于《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》[13]制定的植入指证更符合国情。3

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　　总之，目前PTE的治疗方法是基于对已有的证据和指南提出的，VTE在众多的科室都会发生，非单一的专科性疾病，各种不同的临床情况往往导致医生很难根据指南做出恰当的选择，同时许多临床难点治疗的证据并不充分，并且可能受部分临床报告偏倚的影响。因此对患者的治疗需要根据具体情况评估其临床风险和获益、局部干预措施的可行性。

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