【问答】遵义市基本医疗保险异地就医政策问答

一、什么叫异地就医？

答：异地就医是指到本统筹区域（即遵义市）外的医疗保险定点协议医疗机构住院就医，分为省内异地就医和跨省异地就医两类。在非定点协议医疗机构就医发生的医疗费用，医疗保险基金不予报销。

二、异地就医是门诊费用可以在异地直接结算吗？

答： 不能。目前只有异地就医住院费用才开通了异地就医直接结算，门诊费用是不能直接结算的，只能回参保地社保经办机构申请人工审核报销。

三、遵义市基本医疗保险定点医院有哪些？

答：我市定点医院包含本地联网结算的定点医疗机构以及三家省外定点医院，省外定点医院为第三军医大学大坪医院、第三军医大学新桥医院、西南医科大学附属中医医院。

四、异地就医怎样报销？

答：异地就医时，医疗费用的报销方式有两种：

一是刷卡直接报销。跨省就医时，在开通了全国联网结算的定点医院住院就医时，应当刷卡直接结算，报销范围执行就医地基本医疗保险“三目录”，医保基金起付标准、报销比例、年度最高支付限额及其他特殊规定，执行遵义市基本医疗保险政策；

二是人工审核报销。在未开通了全国联网结算的定点医院住院就医或因各种原因未能刷卡直接结算的，医疗费用应由参保人人先行垫付，出院后凭有效资料到参保所属地社保经办机构实行人工审核报销，报销范围执行贵州省基本医疗保险“三目录”（以下简称“执行贵州省目录”），医保基金起付标准、报销比例、年度最高支付限额及其他特殊规定，执行遵义市基本医疗保险政策。

五、到我市省外定点医院就医，需办理什么手续？怎么办理？

答：到我市省外定点医院就医的，须办理登记备案手续，无需转诊转院审批。

（一）可在我市开通了异地联网结算的定点医院，办理备案登记手续；

（二）非医院就诊病人，可就近到开通了异地联网结算的定点医院办理登记备案，也可就近到市、县两级经办机构或致电市、县两级经办机构办理登记备案。

六、本地居住人员跨省异地就医，需办理什么手续？怎么办理？

答：本地居住人员跨省异地就医，需办理转诊转院审批手续，仅限转往开通了联网结算的跨省定点医疗机构。

七、哪些医院具有转诊转院资格？

答：我市具备转诊转院审批资质的医院（以下简称为“资质医院”）为遵义医学院附属医院、遵义市第一人民医院、遵义医学院附属口腔医院（限口腔疾病转诊）、遵义市第二人民医院（限妇科、儿科疾病转诊）、遵义市第三人民医院（限转上级中医医院）、第四人民医院（限艾滋病机会感染转诊）。

八、转诊资质医院不同意病人转院，病人自愿要求跨省异地就医时，怎么办？

答：资质医院若不同意病人转院，应与病人（或家属）充分沟通，病人仍然坚持跨省异地就医的，医院应完善拟转往医院信息，告知《遵义市基本医疗保险转诊转院申请审批登记表》内容，并由病人（或亲属）签字后留存。此时病人可到拟转往医院刷卡就医，执行就医地基本医疗保险目录。

九、不同情形的跨省异地就医，报销比例是怎么规定的？

答：跨省异地就医包含同意转院、不同意转院、自愿转院、省外定点医院就医等多种情形。

“同意转院”、“ 省外定点医院就医”的，按遵义市基本医疗保险政策正常比例报销；

“不同意转院”、“自愿转院”的，按政策规定，扣除起付线、全自费、乙类自付及各种超标自付后，职工、居民分别报销50%、35%，且产生个人自付费用不纳入公务员补充医疗保险的住院报销和年度报销、居民大病保险和居民重大疾病年度报销；

十、假如在县级人民医院住院或非转诊资质医院住院，需要跨省异地就医的，必须转院到转诊资质医院吗？

答：不需要。在县级人民医院住院或非转诊资质医院住院，若自愿要求跨省异地就医，可直接在就诊医院办理转诊手续。若病情需要跨省异地就医，由就诊医院向转诊资质医院发起转院申请，病人根据资质医院的审批结论，享受相应情形的住院报销比例。

十一、转诊资质医院的审批结论有哪些，分别该怎么就医？

答：（一）同意转院：病人可①前去刷卡就医直接结算，执行就医地目录、按照正常比例报销。②放弃本次转诊转院，在省内就医；

（二）不同意转院：病人可①可以前去刷卡就医，执行就医地目录、降低比例报销，②放弃本次转诊转院申请，在省内就医；

（三）未审批：①可以前去就医，是否能够刷卡结算及报销比例取决于资质医院的审批结论，②等待资质医院做出审批结论后再确定是否前去就医，③放弃本次转诊转院申请，在省内就医。

十二、参保人应在办理转诊转院手续几日后，前往拟转诊医院？

答：同一参保人同一时段只能向一家资质医院提起转诊转院申请。审批同意后，应在30天内前往就医。出院结算后本次转院申请终止。

十三、省内异地居住人员在省内异地就医时，需不需要办理备案登记或转诊转院手续？

答：省内异地居住人员在省内异地就医时，无需登记备案、无需转诊转院审批，直接凭本人社会保障卡刷卡就医，按我市医疗保险政策正常结算报销。

十四、省内异地居住人员跨省异地就医时，怎么办理备案登记或转诊转院手续？

答：省内异地居住人员跨省异地就医时，需凭居住地人力资源和社会保障行政部门确定的具有转诊转院资质的医疗机构或当地最高级别医院出具的转诊转院证明，办理登记备案手续，仅限转往开通了联网结算的跨省定点医疗机构。

参保人员或亲属应在取得转诊转院证明后5个工作日内，通过传真、快递等方式，将本人社保卡（或身份证）复印件、转诊转院证明、拟转入医院名称等资料，传送到参保所属地社保经办机构（传真号、地址、邮编见附件2）进行备案登记。

十五、省内异地居住人员跨省异地就医，没有转诊转院证明的，怎么报销？

答：未取得转诊转院证明，参保人员自行跨省异地就医的，医疗费用实行人工审核报销，执行贵州省目录；参保人员自愿跨省异地就医并通过电话联系等方式在参保地完善了登记备案手续的，可刷卡结算，执行就医地目录。

未取得转诊转院证明而跨省异地就医的，按政策规定，扣除起付线、全自费、乙类自付及各种超标自付后，职工、居民分别报销50%、35%，且产生的个人自付费用不纳入公务员补充医疗保险的住院报销和年度报销、居民大病保险和居民重大疾病年度报销。

十六、省外异地居住人员怎么办理就医手续？

答：省外异地居住人员异地就医需办理定点医院备案登记手续。应在居住地选择2—4家定点医疗机构作为本人在居住地的首选就医医院（鼓励选择开通了联网结算的全国跨省定点医院），并填写《遵义市基本医疗保险参保人员跨省异地就医登记备案表》，提供参保本人签字的身份证复印件，报参保所属地经办机构备案登记。

居住地区域发生变化的，参保人可重新填写《遵义市基本医疗保险参保人员跨省异地就医登记备案表》，报参保所属地经办机构登记备案后生效。

十七、省外异地居住人员异地就医具体怎么报销？

答：省外异地居住人员在备案地所有开通了联网结算的跨省定点医院均可刷卡直接结算，享受正常的医疗保险报销待遇。

在未联网结算的个人选择定点医院就医的，实行人工审核，按正常比例报销；在未联网结算的非个人选择定点医院就医的，实行人工审核，扣除起付线、全自费、乙类自付及各种超标自付后，职工、居民分别报销50%、35%，且产生个人自付费用不纳入公务员补充医疗保险的住院报销和年度报销、居民大病保险和居民重大疾病年度报销。

十八、省外异地居住人员到备案地以外地区就医，需办理什么手续？

答：省外异地居住人员到备案地以外地区就医的，需凭备案地最高级别医院出具的转诊转院证明，办理转诊转院登记备案手续，仅限转往开通了联网结算的跨省定点医疗机构。

参保人或亲属应在取得转诊转院证明后5个工作日内，通过传真、快递等方式，将本人社保卡（或身份证）复印件、转诊转院证明、拟转入医院名称等资料，传送到参保所属地社保经办机（传真号、地址、邮编见附件2）构进行备案登记，医疗费用刷卡直接结算，享受正常的医疗保险报销待遇。

十九、已办理备案登记的省外异地居住人员跨备案地就医，没有转诊转院证明的，怎么报销？

答：未取得转诊转院证明，参保人员自行跨区域就医的，医疗费用实行人工审核报销，执行贵州省目录；参保人员自愿跨区域就医并通过电话联系等方式在参保地完善了登记备案手续的，可刷卡结算，执行就医地目录。

未取得转诊转院证明而跨区域就医的，按政策规定，扣除起付线、全自费、乙类自付及各种超标自付后，职工、居民分别报销50%、35%，且产生个人自付费用不纳入公务员补充医疗保险的住院报销和年度报销、居民大病保险和居民重大疾病年度报销。

二十、参保人员因急诊急救需要跨省异地就医时，怎么办理手续？

答：参保人员（含本地人员和异地人员）因急诊急救需要跨省或跨区域异地住院治疗的，需办理登记备案手续，享受正常的医疗保险报销待遇。

（一）急诊急救住院后，需在入院后5个工作日内，通过传真、快递等方式将本人社保卡（或身份证）复印件、急诊急救病历、入院通知书、就诊医院名称等资料，传送到参保所属地社保经办机构（传真号、地址、邮编见附件2）进行备案登记。办理了登记备案手续后，可在全国联网结算的跨省定点医院刷卡结算，执行就医地目录；未能刷卡结算的，报销时执行贵州省目录。

（二）不属于急诊急救住院治疗的，按自愿转诊转院规定处理。

二十一、参保人员异地就医跨年度时，年度最高支付限额怎么计算？

答：参保人员异地就医跨自然年度住院的，年度定额按出院日期的年份核算。

二十二、办理了异地居住登记备案手续且居住地在上海的参保人员，医疗费用还可以在上海浦东新区医保中心报销吗？

答：可以。自2017年10月1日起，办理了异地居住登记备案手续且居住地在上海的参保人员，在未联网结算的个人选择定点医院就医或在联网结算的定点医院就医未能刷卡结算的，发生的医疗费用可按原渠道在我市报销，也可在上海浦东新区医保中心报销，但只能选择一处报销。在上海浦东新区医保中心报销时，执行上海市基本医疗保险“三目录”和我市医疗保险政策。

二十三、社会保障卡遗失、损坏，或其他原因导致不能刷卡住院直接报销的，怎么处理？

答：社会保障卡遗失、损坏的，应及时到发卡银行进行挂失或申请补换卡。本次住院医疗费用不能刷卡直接结算的，由个人先行垫付，出院后凭有效资料到参保所属地社保经办机构进行人工审核报销，执行贵州省基本医疗保险三目录。

二十四、人工审核报销资料需要哪些？

答：人工审核报销资料包括有效就医发票原件、医疗费用结算明细汇总清单原件、疾病证明书原件、出院小结（记录）原件、相关检查检验报告单复印件、社会保障卡复印件等相关资料，属于转诊转院情形的还需要转诊转院证明原件。

二十五、手工报销时限的要求？

答：当年需手工报销的医疗费用资料，须在次年2月底前交社保经办机构审核，超过规定时限，社保经办机构不再受理。