钙磷代谢异常是慢性肾脏病（CKD）患者常见的并发症之一。钙磷代谢异常患者除表现为继发性甲状旁腺功能亢进、矿物和骨代谢异常之外，还可以出现心脏瓣膜、血管和软组织等转移性钙化，导致患者心血管病死亡率明显增加。因此，应当积极预防和控制钙磷代谢异常，主要包括：降低高血磷，维持正常血钙；控制继发性甲状旁腺功能亢进；预防和治疗血管钙化。
维持正常的钙磷平衡，对于保持机体和细胞正常功能非常重要。多种因素会影响机体血钙和血磷水平，包括小肠对钙、磷的吸收和分泌，肾脏对钙、磷的排泄和重吸收，以及钙、磷从骨骼内释放钙、磷在骨骼内沉积等。甲状旁腺激素、维生素D等均参与钙磷平衡的调节。CKD患者常常并发严重的钙磷代谢紊乱，导致包括骨折、骨质疏松、血管和软组织钙化、死亡率增加等各种临床不良事件。因此，控制CKD患者钙磷代谢紊乱有非常重要的临床意义。
血清磷及血清钙的目标值
（一）血清磷的目标值
1、CKD 3-5期：建议血清磷维持在正常范围(0.87-1.45mmol/L)。
2、CKD 5期：建议降低升高的血清磷水平，维持血清磷在1.13-1.78mmol/L。
（二）血清钙的目标值
CKD 3-5期患者，建议血清校正钙维持在正常范围(2.10-2.50mmol/L)。
一、调整透析治疗方案
透析治疗是CKD5期患者赖以生存的治疗方式，其不仅帮助患者清除多余水分及各种代谢废物，充分的透析可以使患者达到水及溶质平衡。
1、对于CKD5期常规血液透析（HD）治疗的患者。建议使用钙离子浓度为1.25-1.50mmol/L（2.5-3.0 mEq/L）的透析液；CKD 5期腹膜透析（PD）治疗的患者，建议使用钙离子浓度为1.25mmol/L（2.5mEq/L）的腹透液。
2、对于CKD5期HD患者，可以增加透析频率和透析时间，以更有效地清除血磷。
二、药物治疗
维持钙磷代谢平衡的药物治疗主要是磷结合剂的使用。目前所使用的磷结合剂主要包括含钙磷结合剂、非含钙磷结合剂以及含铝磷结合剂。
1、使用指征
（1）CKD3-5期非透析患者，如果通过限制饮食磷摄入后，血磷水平仍高于目标值，而血钙水平在正常范围或降低，建议使用含钙磷结合剂。
（2）CKD5期患者，如果通过限制饮食中磷的摄入和充分透析仍不能控制血磷水平，而血钙水平在正常范围或降低，建议使用含钙磷结合剂。
（3）CKD3-5期患者合并高磷血症，若高钙血症持续存在或反复发生，不推荐使用含钙磷结合剂；若合并动脉钙化和/或无动力性骨病和/或血清甲状旁腺激素（iPTH）水平持续过低，建议限制含钙磷结合剂的使用。
2、使用方法及注意事项
（1）建议每日元素钙总量不超过2000mg。对于没有接受活性维生素D及其类似药物治疗、或低钙血症、或正在接受拟钙剂治疗的患者，其钙的摄入量可稍高。
（2）对于每日元素钙摄入量超过2000mg、血钙超过正常范围的患者，降磷治疗建议使用司维拉姆和碳酸镧等非含钙磷结合剂。CKD3-5期的患者，如果患者血磷水平持续＞2.26mmol/L，可考虑短期（最多4周）使用含铝磷结合剂，为避免铝中毒，禁止反复长期使用含铝磷结合剂。
钙磷代谢紊乱是由于肾功能衰竭引发的维生素D缺乏、磷排泄减少等多种机制导致的低钙高磷血症,是导致继发性甲状旁腺功能亢进症（SHPT）、肾性骨病及骨外组织钙化等多个钙磷代谢异常发生的直接原因。因此，要控制高磷血症，纠正低钙血症，治疗中防止高钙血症。从饮食中减少磷的摄入，个体化调整透析方案，合理使用磷结合剂降低磷从胃肠道吸收等方法有助于改善CKD患者血磷控制和血清钙的控制。磷的主要来源是饮食，因此控制饮食中的磷的摄入对预防和治疗高磷血症非常重要。其措施包括限制摄入蛋白质的总量，选择适当的蛋白质种类及来源，限制含磷的食物添加剂和某些高磷食物的摄入。
1、CKD3-5期非透析患者，血磷超过正常范围，建议首先限制饮食磷摄入（800-1000mg/d）。
2、CKD5期患者，血磷超过目标值，建议限制饮食磷摄入（800-1000mg/d）。
3、建议选择磷吸收率低、限制摄入含有大量磷酸盐添加剂的食物。常见的含有无机磷的食物包括：某些饮料、加工过的肉制品、速食食物、快餐、速溶食物、谷物、奶酪以及冷冻的烘烤产品。
文/肾病科 岳华、张长荣
编辑/田莉 排版/巴亚尔
