遇到一个较真的KOL（下篇）丨案例说

2017年10月30日 22:15 思齐俱乐部

专栏作者/Chenlia

一个医药行业的小学生。

案例说丨背景：

这是一款口服药，符合适应症的门诊患者较多（病情轻）。病情较重的会收治在住院部。此药物在历年指南中一直有其推荐，但临床运用较少。有厂家重新梳理二次开发，进行推广。但在2013年，国外的指南中出现了一句话，“在XX症状较少的地区，使用此种药物不会获得临床益处”，但在2年后，中国的指南重新修订的时候虽然延续推荐了此种药物。

面对国内外指南的不同，国内的专家选择了站队在“国外指南”一边。

前文《遇到一个较真的KOL（上篇）丨案例说》（点击阅读）。

如果专家继续沿用自己的理解讲课，

我们该如何解决？

让我们从一个故事开始：

有部真实事件改编的电影叫“萨利机长”。讲得是在飞机起飞过程中，突遇飞鸟撞毁发动机。千钧一发之际，机长果断的把飞机迫降到哈德逊河上。

事后，管理委员会需要评估机长的处置是否合理。毕竟，降落在河面上旅客非常危险。而且还损失了一架价值千万的飞机。委员会用把飞机的系统记录，输入用模拟驾驶系统还原过程。但无论怎么模拟，数据结果都显示，机长应该有足够的机会把飞机降落在最近的机场！

剧情反转，机长可能一夜之间，从媒体争相追逐的救人英雄，坠落成一个置旅客生命财产于不顾的炫技骗子！机长彻夜难眠，面对委员会模拟数据的质问，他百思不得其解。问题到底出在哪里？难道自己真的被自己几十年的飞行经验欺骗了吗？

冥冥中，一个答案出现在机长的脑海中。

听证会上，面对现场模拟的不利证据，机长说“请问，模拟因素中考虑了人在第一时间的反应速度吗？”“没有”“请重新设定一下”重新设定后，大家发现，无论怎么挽救，降落在河面是唯一挽救飞机的选择。

居然如此简单，被忽略的真相居然是唯一的答案！

我们面对真相到底有多远呢？

也许，世间探询答案的过程，就是个探询真相的过程吧。

看完这个案例，我们再把那篇指南翻出来看通读，看看有没有线索。

两份指南之间的差异，可能存在有两个重要的节点，一个是指南收录临床研究的时间节点，另一个是作为证据的临床研究有哪些。

从时间上看，国外指南收录的所有临床研究是2012年以前的；而国内指南是后发的，存在时间差。国外指南文中提到4个很重要的META研究。

所以，要回到的问题是：

A，国外指南中提到的META里到底写了什么，如何影响了结论；

B，指南遵循循证医学采集标准，由于时间差，国内指南会不会因为可能收录了国外指南当初没有收录的临床研究而影响了结论。

其实，我最初的猜测是会不会是翻译问题。通读4篇META之后，证实了我的猜测可能是对的。

4篇meta中提到跟血清学相关的研究有2篇，而且都发表在欧洲国家。这两篇均提示对于欧洲国家患者临床未获得明显的临床益处。由于指南的作者是欧洲人，所以指南在翻译过程中那句“在未见XX症状的地区”中的country一词翻译时既可以写成地区也可以写成国家（国内翻译时写成了“地区”），但结合meta文章中证据发生地源自欧洲国家，所以翻译成“国家”才是正确的。如果要较真，这里特指欧洲国家而非中国。

但如果跟KOL解释这个是翻译问题可行吗？我自己都觉得悬。

回到KOL的障碍因素分析，他的论点是指南中治疗方案选择基于临床血清学证据（指南）。摆在面前的路似乎要么弄出国内流行病学数据证明患者中有一定比例这种患者，要么证明其是弱相关淡化障碍因素。但是现实困境在于，检验缺乏统一标准，其次，天朝最弱的就是流行病学数据，这条路不通。

对于弱相关证据这条路，meta中提到一个“WHO的国家发展指数”概念，用于衡量国家与国家的差异。但对临床医生这无异于创造出一个相对陌生的概念。如果我借此证明国家差异，但给自己也挖了坑；中国是第三世界国家发展中国家，但是北上广深早就是发达国家标准了。这种故事般的论证，在考验KOL的耐心。

即便KOL虚心听我唠叨，但要想简化成2-3张PPT作为沟通工具都不够篇幅。最重要的是，这种转化障碍因素的方式，几乎不产生驱动因素。KOL听了会说“哦”（关我什么事）。

那么从前提假设上看还剩一个方案，就是这2年左右的时间差里，循证医学研究到底发生了什么？

聪明的读者至此可能猜到了，这2年时间里，作为国外指南的证据源进行了更新。由于指南更新有周期性，所以更新的数据源暂时不会出现在指南中，除非新指南发布。

其次，更新的META显示，国外研究进展显示了与国外指南相反的结论（这对我是利好），和国内指南结论趋同（时间差带来证据链的变化）。

更可贵的是，数据分析中，细致的拆分了各种影响临床结局的因素，其中包含了争议较大的血清学部分。

至此，尘埃落定。

剩下的工作就是按照KOL的思维方式有侧重的呈现相关证据了。

当把自己做好的摘要和证据文献呈现的时候，KOL惊讶了。他是做研究的人，他知道这几页纸来之不易。这是我的诚意，他收到了。

KOL的演讲因此变得更为丰满，以前演讲时一个矛盾的话题成了他展现他丰富学识，博引旁征的好问题“为什么会出现这样的矛盾？来，我告诉你们是这样这样这样的”……

总结

1、这个案例从销售到市场到医学，如果缺少其中任何一环，都会失败。

所以我们不应彼此相轻，而应该团结一致。当你在质疑别人工作的时候，你可能未必懂得人家做过什么。艰难寻找中，于我而言，让我理解了《定位》里说“我们并没有创造什么新的，突破性的东西，我们只不过的把它的本来面目如实呈现出来了。”特斯拉CEO说过“应该将事物剥离到最基本的事实基础上进行推理思考，而不是用类比推理。”“将知识点化为思维导图，确保你在进行到细枝末节前先理解基本的树干和大枝这种基础的原理”

2、桂彪老师曾提到，表面上一份简单的DA，但骨子里是严谨的逻辑。

我理解为，对医学的敬畏。医学是销售和市场的倍增器，可以放大效能，能四两拨千斤。但获得这个能力的过程没办法省力，看几百篇文献和看几篇文献不会一样结果。作为卖药的一员，我觉得对疾病相关一系列的理解，是看问题和出结果的分水岭。以案例为例，一部分关键研究所在的文献我很早就读过，但是由于自己对疾病及相关理解不够，思维不足以深入的拆解。真正的突破来自对疾病，诊断，药理，病理，以及文献技能，循证医学知识达到一定深度后，看到了以前看不到的东西。

3、常青老师曾在讲课时候提过，思考要达到三层以上。

从这个案例看，指南是外在表现的第一层；指南背后的证据来源是第二层；证据结论随时间演化是第三层。《协和医事》告诉我，攀登医术的高峰必须严谨和求实。卖药也应该有种态度。工作会塑造我们。竭尽全力去接近真相，会发现答案其实一直在静静的等着你。