22种医保门诊特药报销流程
自2017年9月1日起，大连市人社局将曲妥珠单抗等22种高值药品纳入医保药品目录范围。
| 编号 | 药品名称 | 剂型 | 医保支付标准 |
| 1 | 曲妥珠单抗 | 注射剂 | 7600元（440mg（20ml）/瓶） |
| 限以下情况方可支付：1.HER2阳性的乳腺癌手术后患者，支付不超过12个月。2.HER2阳性的转移性乳腺癌。3.HER2阳性的晚期转移性胃癌。 | |||
| 2 | 贝伐珠单抗 | 注射剂 | 1998元（100mg（4ml）/瓶） |
| 限晚期转移性结直肠癌或晚期非鳞非小细胞肺癌。 | |||
| 3 | 尼妥珠单抗 | 注射剂 | 1700元（10ml：50mg/瓶） |
| 限与放疗联合治疗表皮生长因子受体(EGFR)表达阳性的Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌。 | |||
| 4 | 利妥昔单抗 | 注射剂 | 2418元（100mg/10ml/瓶） |
| 8289.87元（500mg/50ml/瓶） | |||
| 限复发或耐药的滤泡性中央型淋巴瘤（国际工作分类B、C和D亚型的B细胞非霍奇金淋巴瘤），CD20阳性Ⅲ-Ⅳ期滤泡性非霍奇金淋巴瘤，CD20阳性弥漫大B细胞性非霍奇金淋巴瘤；最多支付8个疗程。 | |||
| 5 | 埃克替尼 | 口服常释剂型 | 限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌 |
| 6 | 达沙替尼 | 口服常释剂型 | 限对伊马替尼耐药或不耐受的慢性髓细胞白血病患者 |
| 7 | 吉非替尼 | 口服常释剂型 | 限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌 |
| 8 | 伊马替尼 | 口服常释剂型 | 限有慢性髓性白血病诊断并有费城染色体阳性的检验证据；胃肠间质瘤 |
| 9 | 厄洛替尼 | 口服常释剂型 | 195元（150mg/片） |
| 142.97元（100mg/片） | |||
| 限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌。 | |||
| 10 | 索拉非尼 | 口服常释剂型 | 203元（0.2g/片） |
| 限以下情况方可支付：1.不能手术的肾细胞癌。2.不能手术或远处转移的肝细胞癌。3.放射性碘治疗无效的局部复发或转移性、分化型甲状腺癌。 | |||
| 11 | 拉帕替尼 | 口服常释剂型 | 70元（250mg/片） |
| 限HER2过表达且既往接受过包括蒽环类、紫杉醇、曲妥珠单抗治疗的晚期或转移性乳腺癌。 | |||
| 12 | 阿帕替尼 | 口服常释剂型 | 136元（250mg/片） |
| 185.5元（375mg/片） | |||
| 204.15元（425mg/片） | |||
| 限既往至少接受过2种系统化疗后进展或复发的晚期胃腺癌或胃-食管结合部腺癌患者。 | |||
| 13 | 硼替佐米 | 注射剂 | 6116元（3.5mg/瓶） |
| 2344.26元（1mg/瓶） | |||
| 限多发性骨髓瘤、复发或难治性套细胞淋巴瘤患者，并满足以下条件：1、每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；2、由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方；3、与来那度胺联合使用不予支付。 | |||
| 14 | 重组人血管内皮抑制素 | 注射剂 | 630元（15mg/2.4×10^5 U/3ml/支） |
| 限晚期非小细胞肺癌患者。 | |||
| 15 | 西达本胺 | 口服常释剂型 | 385元（5mg/片） |
| 限既往至少接受过一次全身化疗的复发或难治的外周T细胞淋巴瘤（PTCL）患者。 | |||
| 16 | 阿比特龙 | 口服常释剂型 | 144.92元（250mg/片） |
| 限转移性去势抵抗性前列腺癌。 | |||
| 17 | 氟维司群 | 注射剂 | 2400元（5ml：0.25g/支） |
| 限芳香化酶抑制剂治疗失败后的晚期、激素受体（ER/PR）阳性乳腺癌治疗。 | |||
| 18 | 重组人干扰素β-1b | 注射剂 | 590元（0.3mg/支） |
| 限常规治疗无效的多发性硬化患者。 | |||
| 19 | 依维莫司 | 口服常释剂型 | 148元（5mg/片） |
| 87.05元（2.5mg/片） | |||
| 限以下情况方可支付：1.接受舒尼替尼或索拉非尼治疗失败的晚期肾细胞癌成人患者。2.不可切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的（中度分化或高度分化）进展期胰腺神经内分泌瘤成人患者。3.不需立即手术治疗的结节性硬化症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤（TSC-AML)成人患者。 | |||
| 20 | 来那度胺 | 口服常释剂型 | 866元（10mg/片） |
| 1101.99元（25mg/片） | |||
| 限曾接受过至少一种疗法的多发性骨髓瘤的成年患者，并满足以下条件：1、每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；2、由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方；3、与硼替佐米联合使用不予支付。 | |||
| 21 | 康柏西普 | 眼用注射液 | 5550元（10mg/ml 0.2ml/支） |
| 限50岁以上湿性年龄相关性黄斑变性患者，并符合以下条件：1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方；2.病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影及OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4.每眼累计最多支付9支，每个年度最多支付4支。 | |||
| 22 | 雷珠单抗 | 注射剂 | 5700元（10mg/ml 0.2ml/支、10mg/ml 0.165ml/支（预充式）） |
| 限50岁以上湿性年龄相关性黄斑变性患者，并符合以下条件：1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方；2.病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影及OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4. .每眼累计最多支付9支，每个年度最多支付4支。 | |||
门诊特药医保支付比例
22种特药，医疗保险个人先行自付比例为30%。参保人员个人先行自付后，职工基本医疗保险统筹基金支付80%，居民基本医疗保险统筹基金支付70%。一个医疗年度内，医保基金最高支付限额另行制定。
门诊特药采取定点管理
22种药品实行门诊定点供药，定点供药单位为三级医院、指定专科医院、区市县中心医院和按有关规定选定的高值药品定点零售药店。
一个医疗年度内，每名参保患者限选一家定点供药单位购药，原则上不予变更。
门诊特药资格认定
使用曲妥珠单抗等22种药品的参保患者，应到定点供药单位中的医疗机构确认备案。其中，使用肿瘤靶向药物的患者，以基因检测结果为指征的，应提交具备检测技术资质医疗机构出具的基因检测报告。经确认备案的参保患者，待遇自确认备案之日起生效。原则上一个医疗年度内医疗保险只支付参保患者上述1种药品医疗费用。确需同时使用两种或多种药品的，须由医院专家组审核，经上传医疗保险经办机构备案后予以支付。
此外，参保人员使用曲妥珠单抗等20种抗肿瘤药及免疫调节剂的，不兼得恶性肿瘤和白血病门诊慢性病补助待遇，其中使用氟维司群的，不兼得乳腺癌内分泌治疗待遇。参保人员自确认备案之日起，恶性肿瘤、白血病门诊慢性病补助待遇和乳腺癌内分泌治疗待遇即时终止。
门诊特药具体申请流程
患者或家属持相关就医资料（加盖病案室印章的病案首页、出院小结、病理报告、基因检测报告、认定相关检查化验单、影像学资料等）、身份证、社会保障卡（或医保卡）、医疗证，到三级医院、指定专科医院、区市县中心医院申请认定。医院根据患者提供的材料，由具有处方资格医师填写《门诊特药使用认定表》，并在医保网页上传22种特药认定信息。
办理门诊特药确认备案的医疗机构
目前共有20所医院可以办理门诊特药确认备案，包括：大连市中心医院、大连市第二人民医院、大连市第三人民医院、大连市第五人民医院、大连市第六人民医院、大连市中医医院、大连市友谊医院、大连市妇幼保健院、大连市儿童医院、大连医科大学附属第一医院、大连医科大学附属第二医院、大连大学附属新华医院、大连大学附属中山医院、中国人民解放军第二一O医院、瓦房店中心医院、金州区第一人民医院、盛京医院大连医院、旅顺人民医院、大连市普兰店区中心医院、庄河市中心医院。
门诊特药的供药单位
目前门诊定点供药单位为三级医院、指定专科医院、区市县中心医院、大连健安新药特药有限公司、国药控股大连有限公司新特药大药房、大连滨海药业有限公司美罗大药房、大连滨海药业有限公司西南路美罗大药房、大连润德堂。
