让医保都花在刀刃上，“点数法”究竟是怎样一种算法？
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前些日子，辽宁、安徽、浙江、陕西四省相继出台了关于医保支付的新文件，其中点数法作为此轮医保支付改革中的新亮点，备受关注，引发了各路媒体报道。
那么，点数法究竟是啥呢？
文件是这样说的↓↓↓
点数法又称按病种分值结算，不再细化明确各医疗机构的总额控制指标，而是将项目、病种、床日等各种医疗服务的价值以一定点数体现，年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费。
hmmm~就是把医疗服务全部折算成点数，年底拿着点数去跟医保基金报账，但是点数怎么算是有具体的标准的，就是整个地区的医疗服务平均水平。
比如A地区的阑尾炎手术的平均花费是1000元，折算成病种2分，床日2分，医药2分，手术4分，一共10分。
B医院水平高些，手术时间短，住院时间短，用药少，折算分数：病种2分，床日1分，医药1分，手术3分，一共7分，治疗费用只要700元，找医保基金报销还多了300元。
C医院水平不行，住院时间长，用药多，手术时间长，折算分数：病种2分，床日3分，医药3分，手术5分，一共13分，治疗费用要1300元，医保基金：我们只报销1000元，剩下300元你自己负责吧！
所以，点数法强调相对价值，这一点非常重要，之前医保虽然也制定了预算总额，但由于之前总额是针对单个医疗机构的，无论定制总额为多少，医疗机构的最有策略选择都是尽可能将总额用完，并想方设法地提高均次费用来提高总体的预算水平，同时一旦用完之后就很可能开始推诿病人或鼓励病人自付费用以减少排队。
点数法有什么优势？
简单来说，相比之前的医保支付方式，点数法更精打细算，将钱用在刀刃上。
1、限制过度医疗。
在点数法情况下，医院最终的结算总额与所有医疗机构提供服务的总点数相关，平均成本较低和服务量较多的医疗机构最终获益，以此来鼓励医院依据患者需求提供服务并尽力控制成本。
2、建立“内部监控”机制。
“点数法”模糊了病种费用与医疗机构收入之间的关系，按病种分值来计算每家医疗机构最终获得的医保基金支付额度，就将统筹区域内所有医疗机构的利益捆绑在一起，任何一家医疗机构最终的获利情况与其它医疗机构的诊疗行为规范与否密切相关，每家医疗机构不合理的诊疗行为都会损害其它医疗机构的利益，荣辱与共的利益关系使医疗机构结成“命运共同体”，彼此之间相互监督和约束。
各医疗机构之间彼此是作为“内部人”存在的，病种的临床路径、技术难度、诊疗理念、药品和器械的使用等信息对“内部人”几乎是透明的，所以“内部人”监督更为有力有效。
3、一定程度上促进分级诊疗。
在医疗机构床位一定的情况下，大医院更愿意接诊分值较高的复杂疾病，进而将简单疾病分解到小型医疗机构。
4、有效促进同级医疗机构的相互竞争和比较。
同一级别的医院如果不能达到同地区医疗水平服务的平均线，会面临较大的医保预算压力。
但世界上没有一种完美体系能解决所有问题，点数法也不例外，也存在一些潜在风险。
1、等级系数差别过大，与分级诊疗背道而驰
之前一些医改试点在基础之上引入了等级系数的概念（医院等级越高，等级系数越高），即同一病种的“平均分”乘以等级系数之积为该病种在不同级别医疗机构结算时的“分”值，因为同一个病种，肯定是基层比三级医院的费用要低，差价体现在医疗水平、服务质量、住院环境···
但如果同一病种在三级机构结算等级系数差别过大，而同一地区的用药、物价水平和人力资源却相近，会促使三级医院抢夺本属于一、二医院的患者流，与分级诊疗背道而驰，同时，一、二级医疗机构也会因为某些疾病的住院治疗费用超出医保基金支付额，以致无法开展诊疗活动，逐渐弱化医疗服务水平。
2、在严格的预算约束下，医师可能寻求“预算外”收入
医保只针对的是医保患者，而非医保患者、商保患者则不受约束，因此，医疗机构可能寻求“预算外”收入，优先接待非医保患者、商保患者，而使医保患者候诊时间更长。比如实行点数法的德国，有研究显示，引入预算约束之后，法定医疗保险参保人的就诊率降低，私人医疗保险的参保人的就诊率上升，医师对于预算约束的应对策略是改变其病人结构；也有研究发现，相比于私人医疗保险，法定医疗保险的参保人在预约专科医师和全科医师时等待时间变长。
作者 | Alice
来源 | 医学界智库
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