在线问诊平台–寻找“健康咨询”和“诊疗活动”的楚河汉界

星期二的夜里，小明背上的红疹又开始痒了。小明睡不着只能打开台灯，坐在床头，又把前两天在药房买的药膏盒翻出来看，心想果然不去看医生自己买药还是不靠谱，这药膏一点效果都没有。小明起身打开了电脑想在网上预约下附近医院的皮肤科的号，但一看发现这周已经全部约满，只有下周一才有号可挂。无奈之下，小明在搜索引擎上输入了自己的症状想看看自己得了什么毛病。小明发现搜索结果中有很多医疗信息咨询的平台，有很多人在上面讨论着和他相似的病情，还有医生在网上进行咨询、指导。小明皱了皱眉头，心中道：“不去医院看病，就在网上问医生靠谱吗”？

基于现行的法律、法规和政策的要求，对于小明的问题，官方的回答是：互联网在线问诊平台仅能向患者提供“健康咨询”服务，不能从事“诊疗活动”。在现行的医事法律框架下，医师仍然必须在其执业证上登记的医疗机构内执业，且其在从事诊疗活动过程中应做到亲自诊查、调查；而提供诊疗活动的机构必也必须是获得医疗执业许可证的医疗机构。很显然互联网在线问诊平台本身不具备申请相关执业许可证的条件，而使用平台的医师也不能超出其登记的执业地点，并突破“亲自诊查”的要求，在网上直接从事诊疗活动。但是，令人困惑的是，“健康咨询”和“诊疗活动”的界限在何处？

1994年发布实施的《医疗机构管理条例实施细则》中对“诊疗活动”的定义是：“通过各种检查，使用药物、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动”。从字面上看，该定义呈现出重目的、轻手段的特点，其强调诊疗活动的目的性（如判断疾病、消除疾病、缓解病情等），而对诊疗活动涉及的手段、方法却没有加以任何限制。具体而言，定义通过使用“各种”、“等”这样的非限定性词汇描述诊疗活动涉及的检查种类和治疗方法，使得诊疗活动的定义呈现出很强的开放性。因此，该等定义对于实践中判断一定行为是否构成诊疗活动的指导价值较弱。

如果要将“健康咨询”和“诊疗活动”泾渭分明地区分开，可参考源于美国的“健康管理”（Managed Care/ Health Management）的概念，将“健康咨询”界定为仅仅是针对疾病预防和人体健康管理和维持而进行的咨询活动，这自然就和“诊疗活动”中必然涉及的已经存在疾病的情况区分开来。但是，该等理想化的区分几乎没有实践意义。试想，如果医师和病人只被允许在在线问诊平台上对疾病预防和保健知识进行交流，而不许交流病人具体的病症，那么在线问诊平台无异于一个健康管理知识的数据库，既起不到任何缓解医疗资源紧张的效果，也可能无法吸引用户。因此，本文认为，在互联网医疗的语境下，我们探讨的“健康咨询”和“诊疗活动”的区分不是沿着自然的、逻辑的理路进行切割，而是政策和监管的产物。“健康咨询”也必然包括对已存在的疾病的一些处理。

根据《医疗机构管理条例实施细则》对“诊疗活动”的定义，“健康咨询”和“诊疗活动”的目的具有高度的一致性，即都是以“缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康”为目的，但二者在程度上却存在区别。我们大概可根据常识判断，“多喝水、饮食清淡”更偏向于健康咨询类的意见，而“内服某处方药一日三次，配合每周到医院注射某药剂一次”则更偏向于诊疗活动类的意见。但建议病人服用非处方药，要求病人使用某医疗器械进行治疗辅助是否构成“诊疗活动”则显得较难判断。抽象地说，我们可将两个概念理解为处于同一“色谱”上，而又因为手段方法的不同而呈现出渐进性的程度之别。如同不可能准确找到白天和黑夜的转换时刻一样，面对程度之分，我们不能一刀切地从概念上划分“健康咨询”和“诊疗活动”。

目前监管部门对于在线问诊平台整体上是宽容的，对于相关平台的“健康咨询、信息交流”的定位是默许的。宽容和默许的背后是对于医疗资源紧张、医患交流低效的痛点的深刻认识，也说明在线问诊平台确实在增加医疗资源分配和使用的效率方面具有巨大的优势。然而，正如很多学者指出的，医师在没有与病人当面沟通并进行“望闻问切”的情况下，即在网络平台上给出与诊断、治疗相关的意见，这可能会危害病人的生命安全。因此，“健康咨询”范围的大小，会影响“安全”和“效率”的对比：若允许开展的“健康咨询”的范围越大，则可发挥在线问诊平台在效率上的优势，缓解线下医疗机构资源紧张的情况，但同时也会增加病人生命安全受到损害的风险；反之，则可限制具有风险的诊疗行为在在线问诊平台开展，但也会使得平台业务开展束手束脚，线下医疗机构压力增大。

在在线问诊平台上提出的建议应具有一般性、辅助性和安全性。使用在线问诊平台的医师应判断其给出的建议内容的风险程度，以及是否可能构成独立的诊疗意见或建议。医师应避免直接在平台上对病人的病灶、病源及疾病的种类作出绝对的判断。若医师通过病人的描述认为其病症可能具有紧急性、严重性，其应尽快在在线问诊平台上建议病人及时到线下医疗机构就诊。

就药品和医疗器械的具体推荐和建议而言，平台医师应注意不对处方药的使用作出建议，对使用甲类非处方药作出建议时也应谨慎、适度；因第二类和第三类医疗器械的风险程度较高，平台医师应避免对其使用提出建议。而对于第一类医疗器械的使用，平台医师也应衡量其仅通过网络平台远程建议是否会造成任何损害病人健康的实际风险。对于无源非接触人体的器械或仅以监控、数据搜集为主的风险较低的器械（如温度计、血压仪等），平台医师可以就其使用提出建议。

平台医师在给出咨询建议时应主动提示患者其意见仅供参考，并在必要时建议病人到专业医疗机构就诊。平台医师发表具体意见时，其用语应是建议性的，应注意与其在线下医疗机构内作出的医嘱有所区分。另外，医师应充分认识病人在平台上就其病症进行文字描述的局限性，并应在作出建议时保持专业、严谨的态度，避免使用绝对化的词汇，并在需要时告知病人其判断或建议基于的假设或前提。

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