【医药达沃思】没进医保目录的药品注意了，陕西可通过谈判进入

2017年12月12日 16:33 医药davos

好消息，如果您的药品因种种原因未纳入陕西2017新版医保目录，那么，现在还有一个机会：通过谈判方式进入医保支付范围。

12月11日，陕西省人社厅发出公开征求《陕西省纳入医保支付药品谈判工作方案（征求意见稿）》的通知，《方案》显示，未纳入该省新版医保目录的药品，符合临床必需、疗效确切、患者负担重、创新药、我省疾病谱常用药等条件的，并有适当降价意向的药品，有机会通过谈判进入支付范围。

谈判的程序有4步：申报与推荐→评估与遴选→药品谈判→纳入医保支付范围。

药品一经谈判成功，将按协议纳入全省医保支付范围，按照医保乙类药品管理支付，全省统一执行谈判确定的医保支付标准。

根据谈判规则，由评估专家广泛收集谈判药品及目录内同类药品的疗效、价格、经济性医保数据等方面的信息，进行综合评价，并借鉴国际、港澳最低价，对比国内各省中标最低价，提出药品价格谈判指导价或降价幅度，以及药品限定支付范围。

遴选专家组基于医保规定的入围标准，结合疗效、临床价值和需求、价格高低、医保基金负担能力、临床用药习惯、药品使用连续性等方面因素，确定入围谈判药品。将审核评估主要考虑因素、产品纳入省医保支付后的限制支付范围和政策条件书面反馈给入围企业，请企业在规定的时间内提出修改意见。每个药品谈判时间控制在1小时，企业有2次报价机会，双方磋商最终确定医保支付标准。

此方案为征求意见稿，如有建议，可在12月15日前以书面形式或电子邮件形式反馈。邮箱：jia_mf@163.com

附件：陕西省纳入医保支付药品谈判工作方案（征求意见稿）

为贯彻党的十九大提出的实施健康中国战略，促进陕西全民健康事业发展，充分发挥医保在医改中的基础性作用，加快医保改革，推动“三医”联动，促进深化医改，按照《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）和《陕西省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》（陕政办发〔2017〕85号）文件精神，结合我省经济发展水平和用药习惯，逐步提高参保人员保障水平，适时开展纳入医保支付药品谈判工作，确保参保人员用药，提出以下工作方案。

一、总体目标

贯彻落实国务院和我省深化医保支付方式改革的总体要求，建设健康中国和健康陕西，通过发挥医保集团购买作用，在兼顾医保基金支付能力的基础上，提升基金使用效率，与药品生产企业平等协商并谈判确定适宜的医保支付标准，将部分医保目录外的临床必需、疗效确切、患者负担重的药品和创新药、我省疾病谱常用药等纳入医保支付范围，逐步解决人民群众用药需求的不断增长与医疗保障不够充分之间的矛盾，从而提高基本医疗保险的保障水平，使人民获得感、幸福感更加充实，医疗保障更可持续。

二、基本原则

1.坚持以人为本。切实维护人民群众健康，减轻参保人用药负担，逐步提高基本医保用药保障水平。支持医药技术创新、基本药物制度、分级诊疗、多层次医疗保障等重点工作，兼顾我省疾病谱用药和临床用药习惯，坚持用药延续性和稳定性的原则。促进合理用药，提高医保用药的有效性、安全性、经济性、可及性。

2.依法依规谈判。依据相关法律法规确定谈判程序及各类文书，谈判双方代表须经合法授权，依法规范谈判过程，谈判结果现场签署确认。

3.坚持公开、公平、公正。充分听取社会各方面意见建议，规范并公开谈判程序，企业自主申报，严格评估、遴选程序，加强监督工作、严肃廉政工作纪律，纪检监察对谈判工作全程监督。

4.专家评审机制。评审谈判工作由专家按程序合法合理进行，各工作环节的专家组原则上不重复。

三、谈判范围

未纳入陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）的药品，符合临床必需、疗效确切、患者负担重、创新药、我省疾病谱常用药等条件的，并有适当降价意向的药品。

四、谈判组织机构

1.领导小组。成立省人力资源和社会保障厅医疗保险处、工伤保险处、省医疗保险基金管理中心和驻厅纪检组、厅机关纪委参加的纳入医保支付药品谈判工作领导小组，负责协调谈判工作中有关重大事宜。组长由省人力资源和社会保障厅分管厅领导担任。

领导小组下设办公室、监督组和专家组。

2.办公室。设在省医疗保险基金管理中心，由省医疗保险处、工伤保险处和省医疗保险管理中心抽调专人组成，负责药品谈判的日常工作。主任由省医疗保险基金管理中心主要负责人担任。

3.监督组。由驻厅纪检组、机关纪委抽调人员组成，负责对谈判工作全程监督，接受相关举报投诉。

4.专家组。专家组由相关学术团体、行业协会和单位推荐并从全省药品目录调整专家库中抽取组成，以临床医学、药学（含中医药学）专家为主，包括一定数量的医疗保险专家、药物经济学专家。主要负责对医保支付药品谈判工作进行评估测算、筛选入围、价格谈判，并论证提出限定支付范围的意见。

五、谈判规则

1.谈判主体。医保方为陕西省医疗保险基金管理中心；企业方为谈判药品的生产企业，或其授权陕西省经销商。

2.谈判药品政策条件。省医疗保险基金管理中心代表全省医保谈判药品，各市（区）不再另行谈判。药品一经谈判成功，将按协议纳入全省医保支付范围，按照医保乙类药品管理支付，全省统一执行谈判确定的医保支付标准。

3.评估规则。经企业自主申报以及各市（区）医保经办机构、医疗机构推荐的药品，整理去重后建立谈判药品备选库，由评估专家广泛收集谈判药品及目录内同类药品的疗效、价格、经济性医保数据等方面的信息，进行综合评价，并借鉴国际、港澳最低价，对比国内各省中标最低价，提出药品价格谈判指导价或降价幅度，以及药品限定支付范围。测算谈判药品纳入医保支付后对基金的影响。

4.入围规则。遴选专家组基于医保规定的入围标准，结合疗效、临床价值和需求、价格高低、医保基金负担能力、临床用药习惯、药品使用连续性等方面因素，确定入围谈判药品。将审核评估主要考虑因素、产品纳入省医保支付后的限制支付范围和政策条件书面反馈给入围企业，请企业在规定的时间内提出修改意见。

5.谈判规则。按入围药品的分类分组谈判。对企业方谈判代表身份确认合法性后，抽号逐一进行，每个药品谈判时间控制在1小时，先由企业10分钟介绍药品基本信息并第一次报价，谈判专家就规则、程序以及药品情况、评估参考因素等与企业进行充分沟通磋商，企业第二次报价，双方磋商最终确定医保支付标准。若企业最低报价比医保预期支付标准高出一定比例，则谈判终止。

六、谈判程序

1.申报与推荐。省人社厅网站公开发布《关于邀请药品企业参加陕西省纳入医保支付药品谈判申报的公告》。有谈判意向、且产品符合谈判条件要求的企业可提交相关产品资料自行申报，省内各市（区）医保经办机构可根据本统筹区用药情况推荐符合条件的药品，部分定点医疗机构也可根据临床实际用药需求推荐符合条件药品。申报企业应确保申报信息真实完整。

2.评估与遴选。将所有推荐及申报药品收集去重后建立谈判药品备选库。专家组对药品进行评估测算，筛选入围药品。

3.药品谈判。经评估筛选入围的药品，省医疗保险基金管理中心组织谈判专家组与企业逐一进行谈判。谈判现场，企业方有两次报价机会，双方磋商确定医保支付标准和限定支付范围。谈判企业当场签署谈判结果确认书，书面认可谈判结果，谈判结果由律师现场签署确认。

4.纳入医保支付范围。谈判成功的药品经领导小组审议后，纳入我省医保支付范围。药品企业应按谈判价格及时、充分供药，不可造成药品短缺。

七、后期工作

1.谈判完成后一周，谈判企业与省医疗保险基金管理中心签订协议。省人社厅将谈判结果公示社会，统一发布执行。

2.与各市（区）做好衔接工作，确保谈判药品纳入医保支付，指导各市（区）医保经办机构做好动态、实时监控。

3.逐步建立医保药品复谈机制和退出机制。履行协议良好的谈判药品，协议期满后，按照医保药品目录动态调整机制，经专家评审纳入我省医保药品目录。

4.加强对医疗机构监管力度，严格规范医保医师行为，定期评估抽检，防止宽泛适应症和药品滥用。