【医共体活动】松滋市中医院赴杨林市镇卫生院进行护理文书质量、病历书写规范、院感检查及现场ICD码指导

12月12日（星期二）,我院业务副院长陈铁军、院感办主任刘仁荣、病案统计室负责人陈蓉、颈肩腰腿痛专科护士长胡琴一行赴杨林市镇卫生院进行护理文书质量、病历书写规范、院感检查及现场ICD码指导。

前期，我院组织专家组及医共体单位业务院长、相关科室负责人对成员单位的医疗质量、护理质量、院感质量、药事管理、病历质量等五个方面进行现场检查比对观摩，现根据检查中存在的问题，针对杨林市卫生院整改情况汇报，专家团队分别抽查了15份归档病历和5份在夹病历，按照病历书写规范要求，结合临床经验进行一对一、面对面讲解、指导和讨论。

陈院长强调病案首页是核心部分之一，能实质性的落实，大病历做到实时双面打印，完善了病历及病程记录续打，紧跟规范走，进步很大，但还需进一步建立质控体系、药事委员会。并谈到我院将建立电子图书馆、心电平台，能更好的解决基层卫生院心电报告问题。

病案统计室负责人通过现场查看，针对病案首页存在的问题做了详细讲解:1、转科科别栏应填无或打“-”；2、若非死亡患者，死亡患者尸检栏应填“-”；3、科主任、主任医师两栏应填医师姓名；4、编码员栏是必填项，要填单位指定的人员；5、自付金额栏是必填项，应填实际金额，不应和总费用一致。

胡护士长通过查看护理文书指出亮点及存在的问题：医嘱单签字及时，打印规范。手术安全核查单未完善、巡回护士未签字，健康监狱执行单专科指导未记录，体温单出院时间记录错误，疼痛病人未建立护理记录单，手术病人术后体位饮食等未动态记录还需要进一步的整改。

院感办刘主任针对比点观摩中存在的一些问题一一进行督查，并强调:感控工作不是某一部门的事，更不是某个人的事，需全员重视，人人参与，加强细节落实，才能确保医疗质量、医疗安全！

此次医共体活动，杨林市镇卫生院相关科室医护人员共计17人参加。