【药物经济学】慢病管理真相：大多预防性干预措施无效，甚至加剧卫生支出
随着人口老龄化的加速和疾病谱的变化，大多数国家的疾病负担逐渐从传染性疾病为主转为慢性病。在这种情况下，各种慢病管理的概念被卫生主管机构与政策专家们提上议事日程。“预防大于治疗”“早期发现”“一级预防”等公共卫生理念日渐深入人心，但在“预防疾病是否能减少卫生费用”的关键问题上，许多人并没有形成理性客观的认识。一个看似有悖于常理，却一再被实证研究所证明的结论，就是绝大部分的预防性干预措施不仅无法起到节省开支和改善健康水平的效果，甚至会加剧卫生支出。
公司慢病管理有乾坤
2010年开始的美国奥巴马医保政策鼓励私营公司在工作场所开展各种健康促进计划。这类计划大同小异，有的公司让员工加入免费的饮食和营养咨询，有的则为参与健身减肥计划的员工支付健身场馆费用，有的提供免费的戒烟项目，有的为员工提供血脂和血糖的定期检查。这些项目有一个共同特征，就是法律允许企业以税前收入支付这些项目的日常运营开销，且有相当一部分企业为积极参与这些工作场所健身项目的员工减免医疗保险费用。换句话说，就是政府让渡了部分税收给企业，帮助企业员工养成更好的生活习惯，进而提高其健康水平，减少医疗支出。
凯撒医疗在不久前展开的一项调研发现，18％的公司使用某些程度的经济激励帮助员工养成健康的生活方式，这个比例在超过200人的大型公司甚至达到36%以上；有71％的受访企业表示，他们相信这些项目存在巨大的益处。这些项目中的巨大花费最后流入了一个超过60亿美元容量的卫生保健市场。
这些听起来很美好的项目绝大多数最后并没有什么效果。尽管大部分卫生保健市场的从业者声称这些项目可以帮助雇主减少医疗开支，但是严谨的研究表明，工作场所的健康促进计划并不能直接提高员工的健康水平。一项针对百事可乐公司的为期7年的研究表明，单纯的卫生促进计划产生的收益大约是500多美元，这个数字根本无法抵消这些健康项目动辄每年每人数千美元的花费。而且这些健康促进项目的成效无法立竿见影，至少要3年时间才能显示出成效，且不同疾病类型的效果可能有很大差异。
那么，为什么雇主依旧青睐这些项目呢？原因在于这些项目确实能够帮公司省钱，但却不是从提高员工健康的角度。许多公司在提供了诸如免费营养咨询、免费戒烟、免费减肥等项目的同时，悄悄地增加了保险的最低起付金，或者减少了医疗覆盖网络中医院和诊所的数量。因此，公司不是真正地为员工的健康着想，健康项目只是在削减员工福利的同时减少反弹的权宜措施，如同毒药外面的糖衣一样。如此三心二意，工作场所健康计划最终效果如何也就可想而知了。
大多数私营公司是逐利的，为了增加利润，资本家们要么增加营收，要么减少成本。本着尽一切可能缩减人员开支的原则，公司甚至以员工的健康情况和生活习惯为由，向吸烟的员工收取高额的医疗保险金，或者让参与健身计划后体重依旧超标的雇员缴纳罚金等手段压榨员工福利。这些做法已经引起许多人的不安，有员工因为自己的权益受到工作场所健康促进计划的侵害选择与公司对簿公堂。好在美国有较为成熟的反歧视法律，公司的胜算并不高，但是在一些劳动者权益保护并不那么完善的国家和地区，这些看起来无害的慢病管理和保健项目可能异化成压榨员工剩余价值的工具。
低效的慢病管理项目
众所周知，许多慢性病患者的治疗依从性很低。哪怕是患有严重危及生命疾病的患者，比如严重心肌梗死后安装心脏支架的患者以及发生肺栓塞幸存的患者，他们服用抗凝血药依旧很不规律，甚至自行停药，造成疾病复发。保守估计，在美国每年因不规则服药或者自行停药造成超过十万例本可以避免的死亡。
慢性病患者服药不规则的原因有很多。最新的行为心理学与经济学研究认为，患者本身具有抵触服药的心理，因为服药这个过程让患者不得不接受自己患病的现实。当许多人抵触甚至抗拒“病人身份”的时候，有意无意地不使用药物是一种心理上自我保护，实际上自我麻痹的机制。
由此，研究者们使用了种种手段，包括电子仪器提醒、小额经济激励、行为纠正、心理督导等措施提高患者的依从性。但荟萃研究显示，这些干预措施的效果并不大，而且提高患者依从性的项目本身花费巨大，性价比并不高。不久前，在一项超过1500名心脏病患者入组的大型随机对照试验中，对照组使用常规的干预措施，试验组中使用了特制的电子药品逐日监控药品的使用情况。如果病人按时服药，那么他们每天有20%的概率获得5美元，1%的概率获得50美元的奖励，直至一年。
为了进一步提高试验的效果，试验组的病人可以选择专人成为自己服药情况的监督者。如果电子药品显示没有使用药品，之前指定的监督者会收到提醒，帮助患者完成每日服药的任务。这一依从性改进措施使用了人际网络支持和社交压力的概念，理论上能够提高患者的服药情况。不仅如此，研究者还指定了专人为患者提供咨询和每日服药情况的定期反馈。
尽管使用了几乎所有目前已知的依从性干预手段，这个试验还是失败了。一年中试验组和对照组患者的服药情况没有统计学差异，但心脏病复发率和再次住院的风险也没有差别。
慢病管理知易行难
这些例子表明，慢病管理任务艰巨。心理学和行为经济学告诉我们，改变人们内在意识和行事标准是非常困难的。表面上患者不按时服药，拒绝定期就医，抵触健康的生活方式，乃至使用保健品代替药品等缺乏证据的治疗方式，都有深层次的原因。想要有所改变，非高强度的干预不可。因此在较低干预水平的社区条件下，此类项目很可能性价比不高。有时即使有高强度的干预措施，效果也难尽人意。
卫生经济学研究一再证明，大部分的卫生花费是少数高需求病人造成的。20/80法则也适用于卫生经济学领域。20%的病人消耗了80%的卫生资源，而5%的最危重病人能够消耗将近一半的卫生资源。那么，我们是否应该放弃这些慢性病患者，让他们自生自灭？从绝对的效用主义出发，停止向这些病人提供卫生服务是最省钱的措施。这也就是一般所说的死亡悖论，因为让重病人们死去，至少是医疗资源配额供给，才是最经济节约的做法。不过，显然不会有社会愿意承担如此极端政策所带来的政治风险和道德困境。
一小撮病人消耗大量医疗资源的另一面，是大部分人使用极少医疗资源。年轻人和中年人创造了大量的社会财富，也是纳税的主力人群，但是他们很少接受体格常规检查，也不注意日常保健，高血压、高血脂等慢性病的发病率在这些人群当中有显著上升趋势。慢病健康教育任重而道远。少食多餐、积极运动、抵制不健康的生活方式，大量已经被证明对健康有益的生活方式往往是违反人性的，而且健康教育需要花大量的时间纠正一些不良信息甚至是有害信息的干扰。
另一方面，城乡间的巨大差异势必持续存在，医保补贴更多地用在相对富裕的社会阶层，加剧了资源分配的不公。慢性防治需要考虑道德风险，也需要考虑社会公正。社会正义论主张社会和衷共济，对于严重的疾病以及罕见病、儿童多发病，大部分社会有更高的支付意愿。另外，某些严重的传染性疾病和精神疾病，包括药物滥用问题，如果放任不管，会造成更大的社会危害。例如，毒品成瘾者如果不接受治疗，会造成安全问题；精神病人对自己和家庭成员的巨大疾病负担会转化成为整个社会的压力。可是，慢病控制却是与前述情形完全不同的情况。
每个人都有强烈求生欲望，得知自己患病时会要求社会其他成员与其一同承担治疗的费用和卫生资源消耗是每个人的本能。直到潜在的慢性病爆发之前，许多人并不会花太多的时间和精力在身体保健上，这也是人性。普通人更愿意接受号称能够立竿见影的滋补品与所谓的养生秘方，而不愿意认真考虑那些经过实证研究的切实可行的慢病管理手段，这同样是人之常情。当慢性病的控制项目需要在短期内消耗大量资源，长期效果却不甚明了时，无并发症慢性非传染性疾病诊治与社会支付能力该如何平衡？有效的治疗与无效甚至有害的治疗怎么区分？个人的权益与公共卫生的边界又如何界定？这些问题没有标准答案，政治家、伦理学者和临床工作者需要深入讨论，一个案例一个案例地谨慎回答。
慢病管理终归是重资产的项目。在我们更加深刻地理解人类心理与行为模式之前，在真正有效的慢性病管理策略开发出来之前，在决策者认识并愿意直面社会生产力与医疗需求存在深层次矛盾之前，无视前述慢病防治的根本问题，指望“精准医学”“大数据”“网上问诊”等似是而非的热门医疗管理手段解决慢病防控问题，形形色色由资本驱动的慢病管理计划终究注定是要失败的。
■编辑 慕欣
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