2018医改话题之三：家庭医生签约加持“不可小觑”

家庭医生签约服务

　　家庭医生是指对服务对象实行全面的、连续的、有效的、及时的和个性化医疗保健服务和照顾的新型医生；家庭医生作为“看门人”，随着防病观念的日益提高，家庭医生必然逐步被人们认可。

　　家庭医生是为群众提供签约服务的第一责任人。现阶段家庭医生主要由以下人员承担：一是基层医疗卫生机构注册全科医生(含助理全科医生和中医类别全科医生)，二是具备能力的乡镇卫生院医师和乡村医生，三是符合条件的公立医院医师和中级以上职称的退休临床医师，特别是内科、妇科、儿科、中医医师。同时还鼓励符合条件的非政府办医疗卫生机构(含个体诊所)提供签约服务，并享受同样的收付费政策。未来随着全科医生人才队伍的发展，逐步形成以全科医生为核心的签约服务队伍。

　　家庭医生签约服务原则上应当采取团队服务形式，主要由家庭医生、社区护士、公卫医师(含助理公卫医师)等组成。家庭医生团队为居民提供约定的签约服务，根据签约人数按年收取签约服务费，由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等方式共同分担。基本医疗服务涵盖常见病、多发病的中西医诊治，合理用药，就医路径指导和转诊预约等。公共卫生服务涵盖国家基本公共卫生服务项目和规定的其他公共卫生服务。健康管理服务主要是针对居民健康状况和需求，制定不同类型的个性化签约服务内容，可包括健康评估、康复指导、家庭病床、家庭护理、中医药治未病服务、远程健康监测等。

家庭医生签约不可小觑

　　2016年，国务院医改办等七部门印发《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，要求2016年在200个公立医院综合改革试点城市开展家庭医生签约服务，优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人等人群，以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等。到2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。

　　可以预测，家庭医生从签约开始，逐步深入进入家庭提供实质的服务，服务能力和内涵提高，会通过医保等政策支持，得到高速发展，会虹吸大量的病人，对医疗市场产生的影响不可小觑。

深化家庭医生签约服务改革的“思考”

　　医改的思路“强基层”，一切医改行政管控措施配套行，健康档案管理、家庭签约付费都是美好的措施，关键在落地执行。

1、全科医生数量增加和医疗服务能力提升是关键

　　基层家庭医生面临的现状，无论是绝对数量和相对数量的双重紧缺，如何突破这个瓶颈。关键加快培养步伐，还要有医服务能力做保障。家庭医生需要的是全科医生，对专业性和临床经验的要求很高，好的医生或医学生为何不愿意下基层，是一个深层的问题，用药受到限制、设备缺、医疗服务项目限制等，缺乏事业留人的平台。各方导致社区医生的资质相对一般，医疗服务能力不高，特别是新医改后，过分强调健康管理、社区签约等公共卫生服务，财务收支两条线，严重影响了医务人员提供医疗服务积极性，导致医疗服务能力严重不足，加上大医院的虹吸效应，引导患者流向发生变化，导致大医院“门庭若市“，基层”门庭冷落“。现实告诉我们，没什么病人导致缺乏临床经验，没有很好的医疗质量做保证，让谁还敢去”签约服务“，只能是”自娱自乐“的内部游戏。

2、家庭医生待遇要有吸引力

　　家庭医生签约服务付出劳动，靠给家庭医生补贴能不能解决，目前家庭医生签约服务没有转向的资金，含在公共卫生补助里面。没有好的待遇，怎么吸引好的医生留在基层。所以说，事业留人的前提是待遇留人，薪酬制度改革是关键。

3、家庭医生签约服务改革“柳暗花明”

　　面对分级诊疗、健康档案管理、家庭签约服务管理、医保支付等一系列难题，如何破题？转换一下思路，面对现实可能就是“柳暗花明又一村”。

（1）建立“一卡通”的个人健康卡

　　整合个人健康档案、医保卡、社保卡、就医卡，建立统一的个人健保卡，健保卡记录个人的健康信息、社保信息、就医信息，大数据技术完全可以支持。

（2）家庭医生服务资金纳入医保统一管理

　　从人头公共卫生经费中划拨一部分，纳入医保基金管理，个人要对个人健康负责，缴纳一部分，打入个人健保卡专用个人健康管理专户。

（3）从被健康管理到主动健康管理

　　健康管理不仅仅是政府和全科医生的事情，关键是个人的事情，改变目前大量的人头公共卫生经费使用低效率的问题，把资金从补助供方到补助需方，个人或家庭接受全科医生健康服务，个人医保基金健康专户中支付费用，全科医生待遇真实的与提供的服务人次和质量结合起来，而不是按照目前的签约数量，引入市场竞争作用，才能切实提高家庭医生的技术水平，才是家庭医生制度的出路，也是大政府监管的方向，政府只需要定规则和监管考核而已，而不是靠政府力量为了完成签约而签约。

（4）政策支持薪酬待遇吸引人

　　全科医生的待遇是关键，基层医生待遇与大医院医生待遇形成巨大差异，对于整个医疗体系大为不利，严重阻碍了强基层目标的实现和家庭医生制度的发展。随着分级诊疗制度的推行，医保支付政策必须跟进，所有转诊患者必须经过自己签约的家庭医生才能报销，未经看门医生诊疗看病均不报销，同时健保卡允许家庭医生签约一个家庭支付一定标准的注册签约费，但条件是必须经过签约对象同意，倒逼家庭医生提供良好的服务。

　　总之，医改难，切忌照抄照搬拿来主义，一定要结合国情，也不能“大冒进”，一口吃不了个胖子，急于求成“放卫星”，由于涉及到每个民众的“获得感”，如果不买账不认同，就会好心办成不好的事情，反而不如脚踏实地，一步一个脚印稳步推行。